创新理赔模式建立高绩效运行体系 太平洋财险青岛分公司 王锐娜
时间：2024-02-19 10:39 来源：【青岛市保险学会】 当前理赔管理工作面临的内外部环境、形势均发生了极大变化，理赔线面临资源配置难以与业务规模同步增加、成本控制趋严和客户服务需求提升等诸多挑战。如何在成本可控的情况下，提升人均产能，以有限资源快速解决大量新增案件、满足不断增长的客户服务需求，成为关系到公司能否持续稳定健康发展的关键之一。新形势下，理赔管理工作必须应势而变，顺势而为，通过新科技赋能、集约化管理等手段，建设集约高效的运营体系。
一、 理赔管理工作环境的变化和面临的形势
（一）保险覆盖面扩大、客户服务领域的持续拓宽对理赔服务供应能力提出了严峻挑战
2022年青岛行业财产险累计保费收入177.3亿元，同比增幅8.4%，以2019年保费收入为基数，近三年保费增幅分别为：12.1%、12.3%、8.4%，保费规模持续提升。
从业务发展来看，传统车险业务依然发挥着压舱石的作用，非车险市场潜力大业务规模快速发展，成为顶梁柱。车险、意外险、农险等将是今后一定时期推动公司业务持续增长的核心领域。分散型险种存在赔案数量快速增长、出险区域分散的特点，要求理赔线能够快速解决大量标准化案件；新兴险种具有专业要求高，理赔方案定制化或多样化要求，需要理赔端配置专业服务团队；车非融合险种保险责任广，要求理赔端能够实现多险种的综合性作业；除此外防灾防损、大灾应对等工作也对理赔端提出了更高、更优的挑战。
（二）保险责任扩大，盈利空间的进一步压缩对理赔成本管控能力提出了严峻挑战
车险综合改革从2015年6月启动，历时5年分阶段推进，2020年9月19日车险综改被称为史上变化最大改革方案。此次综改将交强险总责任限额从12.2万提高到20万元，商业车险保险责任增加了全车盗抢、玻璃单独破碎、自燃、发动机涉水等保险责任，删除了事故责任免赔率等免赔约定和免责条款；商车险产品更多样化，设定附加费用率上限由35%下调为25%，预期赔付率由65%提高到75%等；2020年全国各地逐步统一城乡人身损害赔偿标准，城农标差异取消。随着综改的落地推进，交强险保额提升、商业险保险责任扩大，人伤赔付占整体车险比例在逐年提高，理赔成本管控压力骤增。非车险市场群雄逐鹿，传统险种费率下降，新兴险种定价及赔付风险难已精准把控，长期处于盈亏边缘。
（三）集约化进程加快，新管理模式和要求对理赔强化作业能力建设、资源控制整合能力提出了严峻挑战
保险公司普遍采取集约化管理压缩管理层级，降低作业成本，但随着集约化管理的推进，保险公司对外部公估人、代理人、修理厂等协助工作的依赖不断增加，引发了新的潜在风险。长久以来理赔内、外部资源大而多，资源管控和整合能力参差不齐，如何加大资源整合力度，提高包括人力资源、机构网络资源、客户资源、修理资源、公估和海内外代理等在内的各类资源配置效率，将优势资源转换为市场竞争优势，是理赔线长期面临的问题。
理赔由于作业链条长、涉及环节多，普遍存在运转效率不高的现象，在内部作业效率上还具有很大的提升空间，2022年度青岛市车险服务质量评价数据显示，仅“商业险5000以下案均报案支付周期”这项指标，各保险公司之间就存在明显差异，赔付周期最短的5.4天，最长的31.04天，差距显著。
二、主要问题表现
（一）在理赔资源有限的情况下，如何又快又好的消化大量新增案件；
（二）如何有效管理规范外部资源力量，实现对公估、维修等服务供应商的有效考核和质量监督；
（三）风险点增多，利益漏出点多而分散，如何从大量案件中快速识别、准确抓取真正的风险案件，并实施核心风险管控；
（四）如何构建新形势下的理赔管理体系并实现量化考核，形成完善的赔付成本管控激励约束机制，实施分级分类的理赔质量监管、绩效考核。
三、创新理赔管理模式的几点思考
要有效解决当前面临的问题，适应新形势下的理赔工作要求，需明确理赔线定位、实施理赔组织架构、管理模式、流程的全面创新优化，借助科技赋能，实现创新突破，通过构建高效的理赔运行体系，助力公司的健康永续发展。
（一）明确理赔定位
找准并控制好理赔的核心风险点，为公司经营成本降低做出主要贡献，是理赔的使命所在。
用改革创新的方法高质量完成好大量赔案处理，是理赔的职责所在。
全力推进智能化新技术应用水平，提高和加强自身队伍建设，是理赔的基础所在。
将理赔资源转化为促进分公司业务发展的动力，为分公司跨越式发展提供支持，是理赔的价值所在。
（二）管理模式创新
顺应发展趋势，深化理赔经营集约管理，按照“高度集权、垂直管理、融合作业、统一考核”的原则，加大公司层级直接控制核心风险点的能力，缩小区域、机构服务差距，提升运行效率，压缩运行成本。
在高度集权集约方面，公司要强化核心岗位、操作的完全集中和授权管理工作，实施专业分类管理，划分作业功能区。强化系统理赔质量指标体系的完善，制定管理制度、业务流程，出台人员考核及薪酬意见。集中控制 核损、核价、核赔等核心风险点，集中数据分析、监控及考核评价管理，实现关键环节的理赔高度集中。
在垂直管理方面，重建高效集约的组织架构，实施扁平化管理，打破层级，管理去行政化，减少行政管理岗位和层次，增强管理穿透力，管理指令辐射半径广，穿透力度强，可直达作业端。
在融合作业方面，梳理岗位设置及配置情况，相似岗位融合作业，打破车、非险种壁垒，在单证接收、理算等与客户密切接触的环节实施险种融合，提高人均产能和客户满意度。如标准化制式小额案件接单、理算、核赔岗位融合，车险、意外险险种融合，如责任险、意健险、车险人伤岗位融合作业，同一平台作业，多险种同步理算，打造运行高效的作业平台。
在统一考核方面。制定岗位专业等级评定标准，组织专业培训，根据水平和能力实施核心岗位授权，实现责权力的匹配。突出指标牵引作用，建立统一的绩效考核和作业看板、监控平台，通过量化指标评估工作能力，指导工作质效的提升，实现岗位人员的全面绩效考核。建立灵活分析系统，对常规监控指标完成自动监控和分析。
（三）提高智能化应用
加快自动化和线上化实施进程。顺应科技发展趋势及客户需求，积极推广理赔新工具应用，提高人工产能。利用微信、指尖等线上化工具实现线上线下的智能交互，改善客户体验，提升案件处理速度。对分散性、人工成本较高、风险较低的案件进行系统化分流，开发系统自动化处理。如、一键收单，单证扫描后自动识别上传系统，系统自动核损、核价、理算、核赔等。
建立线上线下案件分流运行模式，加快小额案件处理速度，提升客户满意度，通过释放有效人力服务大案重案，提高案件质量。实践中微信理赔、线上理赔等新模式，为运营成本优化、客户体验提升、理赔时效加快做出重要贡献。根据行业评价数据，各保险公司小额案件结案周期与线上化程度有密切的正相关联系，线上化程度高的公司案件周期明显优于正常案件。应用线上理赔新工具，改变传统理赔流程，提升客户体验，降低理赔成本，已成为行业主流趋势。从功能点来看，智能应用、大数据运用、线上赔、智能机器人、智能图像识别、AI图像识别定损等技术将持续革新，成为今后主要理赔手段。线上产品平台化，理赔甚至业务全流程线上触客，理赔覆盖更广、体验更佳、风控更强。
（四）优化业务流程
按照客户群、案件类型、业务渠道合理设置差异化的理赔处理流程，并用系统固化。保险公司结合自身实际，将车险案件按金额区间、案件性质、风险类别等进行划分，分别执行不同的理赔处理流程，提高小额案件处理效率，实施小额案件速赔处理，强化大案质量管控，关注保险责任和赔付的合理性，从严把关，在有效提高客户满意度的同时提高赔案质量。
简化理赔单证和手续。在充分风险评估的基础上，牢牢把握确定保险责任和确定损失标准两个关键要素，减少理赔实务中为控制非核心风险而给客户索赔设置的不必要门槛；提高系统关联性和自动识别处理能力，减少手工录入和信息重复采集，在风险可控的前提下进行的积极有益的大胆实践。速赔案件的处理采取内繁外简，无纸化流转，可实现与客户的理赔全程无接触，降低了理赔成本。
优化、重置人伤介入、损余管理等簿弱环节流程。对理赔各环节进行重新梳理，前移服务关口，改进服务流程，缩减环节时效。如，将介入环节前置到参与治疗方案制定、伤残鉴定、交警调解、交强险诉讼等环节，简化大案损余、修复审批流程，非车险大案核赔前置等。
（五）建立以保险为核心的综合平台
对涉及的理赔资源、供应商进行整合，建立全流程的线上体系、综合性平台。设置增值服务、风预风控、汽车维修、精准送返修、损余处置、增值抵扣等专业化模块管理；对供应商及服务资源的管理由单线转变为综合性、并在战略、组织和模式等方面重塑管理新模式。对供应商的选定和运行评估，从风险管控角度出发，设置定量、定性指标考核，定期分析检视服务成效和潜在风险。通过资源的整合，精准投入服务资源，探讨消服一体，让客户价值度与增值享权匹配，提升客户存续率。
（六）建立风险预警机制和理赔后监督机制
认真区分案件风险点、利益漏损点，明确管控重点、风险触发条件、阈值，形成高风险案件规则风查模型，通过系统方式完成案件的初步风筛评估，管控风险。如：对报案电话、出险时间、出险时段、车辆性质、损失程度、案件类型等因素进行风险赋值，通过系统完成高风险案件的自动识别的抓取，将风险控制在作业前端，使大部分无风险和低风险案件进入速赔通道。
建立健全理赔业绩评价系统。强化理赔质检监控，通过RPA、作业监控体系等形成理赔后监督机制，常态化检视案件质量。明确各岗位的基本理赔质量管理、服务要求和技能要求，合理界定属于激励约束的工作范围。明确岗位绩效高低的衡量标准，定期公布绩效考核结果，横向纵向进行比较分析，与个人薪酬、晋升紧密挂钩。建立健全激励和约束机制，研究建立调动员工减少公司利益漏出积极性的机制，通过量化指标、系统化管控，完成人员技能定级、优先晋升等考评动作，推行核心工作终身责任制，提高从业人员责任心。
（七）加强客户信息管理和利用
通过系统化信息收集的优化和提升，加大对出险车辆信息收集的管理力度，通过出险服务，全面了解客户信息，纳入客服信息管理系统，使公司客户信息达到真实可用，服务业务发展和增值服务建设，使定价更合理、赔付更精准、服务更适配。
成本控制能力和客户服务能力是理赔线两个核心能力，高绩效的运行体系是理赔生命线，在业务高速增长的同时，保险公司应立足长远，从战略角度思考理赔模式，充分利用时代变革，抓住机遇，通过构建理赔专业化能力，助力公司发展。
一、 理赔管理工作环境的变化和面临的形势
（一）保险覆盖面扩大、客户服务领域的持续拓宽对理赔服务供应能力提出了严峻挑战
2022年青岛行业财产险累计保费收入177.3亿元，同比增幅8.4%，以2019年保费收入为基数，近三年保费增幅分别为：12.1%、12.3%、8.4%，保费规模持续提升。
从业务发展来看，传统车险业务依然发挥着压舱石的作用，非车险市场潜力大业务规模快速发展，成为顶梁柱。车险、意外险、农险等将是今后一定时期推动公司业务持续增长的核心领域。分散型险种存在赔案数量快速增长、出险区域分散的特点，要求理赔线能够快速解决大量标准化案件；新兴险种具有专业要求高，理赔方案定制化或多样化要求，需要理赔端配置专业服务团队；车非融合险种保险责任广，要求理赔端能够实现多险种的综合性作业；除此外防灾防损、大灾应对等工作也对理赔端提出了更高、更优的挑战。
（二）保险责任扩大，盈利空间的进一步压缩对理赔成本管控能力提出了严峻挑战
车险综合改革从2015年6月启动，历时5年分阶段推进，2020年9月19日车险综改被称为史上变化最大改革方案。此次综改将交强险总责任限额从12.2万提高到20万元，商业车险保险责任增加了全车盗抢、玻璃单独破碎、自燃、发动机涉水等保险责任，删除了事故责任免赔率等免赔约定和免责条款；商车险产品更多样化，设定附加费用率上限由35%下调为25%，预期赔付率由65%提高到75%等；2020年全国各地逐步统一城乡人身损害赔偿标准，城农标差异取消。随着综改的落地推进，交强险保额提升、商业险保险责任扩大，人伤赔付占整体车险比例在逐年提高，理赔成本管控压力骤增。非车险市场群雄逐鹿，传统险种费率下降，新兴险种定价及赔付风险难已精准把控，长期处于盈亏边缘。
（三）集约化进程加快，新管理模式和要求对理赔强化作业能力建设、资源控制整合能力提出了严峻挑战
保险公司普遍采取集约化管理压缩管理层级，降低作业成本，但随着集约化管理的推进，保险公司对外部公估人、代理人、修理厂等协助工作的依赖不断增加，引发了新的潜在风险。长久以来理赔内、外部资源大而多，资源管控和整合能力参差不齐，如何加大资源整合力度，提高包括人力资源、机构网络资源、客户资源、修理资源、公估和海内外代理等在内的各类资源配置效率，将优势资源转换为市场竞争优势，是理赔线长期面临的问题。
理赔由于作业链条长、涉及环节多，普遍存在运转效率不高的现象，在内部作业效率上还具有很大的提升空间，2022年度青岛市车险服务质量评价数据显示，仅“商业险5000以下案均报案支付周期”这项指标，各保险公司之间就存在明显差异，赔付周期最短的5.4天，最长的31.04天，差距显著。
二、主要问题表现
（一）在理赔资源有限的情况下，如何又快又好的消化大量新增案件；
（二）如何有效管理规范外部资源力量，实现对公估、维修等服务供应商的有效考核和质量监督；
（三）风险点增多，利益漏出点多而分散，如何从大量案件中快速识别、准确抓取真正的风险案件，并实施核心风险管控；
（四）如何构建新形势下的理赔管理体系并实现量化考核，形成完善的赔付成本管控激励约束机制，实施分级分类的理赔质量监管、绩效考核。
三、创新理赔管理模式的几点思考
要有效解决当前面临的问题，适应新形势下的理赔工作要求，需明确理赔线定位、实施理赔组织架构、管理模式、流程的全面创新优化，借助科技赋能，实现创新突破，通过构建高效的理赔运行体系，助力公司的健康永续发展。
（一）明确理赔定位
找准并控制好理赔的核心风险点，为公司经营成本降低做出主要贡献，是理赔的使命所在。
用改革创新的方法高质量完成好大量赔案处理，是理赔的职责所在。
全力推进智能化新技术应用水平，提高和加强自身队伍建设，是理赔的基础所在。
将理赔资源转化为促进分公司业务发展的动力，为分公司跨越式发展提供支持，是理赔的价值所在。
（二）管理模式创新
顺应发展趋势，深化理赔经营集约管理，按照“高度集权、垂直管理、融合作业、统一考核”的原则，加大公司层级直接控制核心风险点的能力，缩小区域、机构服务差距，提升运行效率，压缩运行成本。
在高度集权集约方面，公司要强化核心岗位、操作的完全集中和授权管理工作，实施专业分类管理，划分作业功能区。强化系统理赔质量指标体系的完善，制定管理制度、业务流程，出台人员考核及薪酬意见。集中控制 核损、核价、核赔等核心风险点，集中数据分析、监控及考核评价管理，实现关键环节的理赔高度集中。
在垂直管理方面，重建高效集约的组织架构，实施扁平化管理，打破层级，管理去行政化，减少行政管理岗位和层次，增强管理穿透力，管理指令辐射半径广，穿透力度强，可直达作业端。
在融合作业方面，梳理岗位设置及配置情况，相似岗位融合作业，打破车、非险种壁垒，在单证接收、理算等与客户密切接触的环节实施险种融合，提高人均产能和客户满意度。如标准化制式小额案件接单、理算、核赔岗位融合，车险、意外险险种融合，如责任险、意健险、车险人伤岗位融合作业，同一平台作业，多险种同步理算，打造运行高效的作业平台。
在统一考核方面。制定岗位专业等级评定标准，组织专业培训，根据水平和能力实施核心岗位授权，实现责权力的匹配。突出指标牵引作用，建立统一的绩效考核和作业看板、监控平台，通过量化指标评估工作能力，指导工作质效的提升，实现岗位人员的全面绩效考核。建立灵活分析系统，对常规监控指标完成自动监控和分析。
（三）提高智能化应用
加快自动化和线上化实施进程。顺应科技发展趋势及客户需求，积极推广理赔新工具应用，提高人工产能。利用微信、指尖等线上化工具实现线上线下的智能交互，改善客户体验，提升案件处理速度。对分散性、人工成本较高、风险较低的案件进行系统化分流，开发系统自动化处理。如、一键收单，单证扫描后自动识别上传系统，系统自动核损、核价、理算、核赔等。
建立线上线下案件分流运行模式，加快小额案件处理速度，提升客户满意度，通过释放有效人力服务大案重案，提高案件质量。实践中微信理赔、线上理赔等新模式，为运营成本优化、客户体验提升、理赔时效加快做出重要贡献。根据行业评价数据，各保险公司小额案件结案周期与线上化程度有密切的正相关联系，线上化程度高的公司案件周期明显优于正常案件。应用线上理赔新工具，改变传统理赔流程，提升客户体验，降低理赔成本，已成为行业主流趋势。从功能点来看，智能应用、大数据运用、线上赔、智能机器人、智能图像识别、AI图像识别定损等技术将持续革新，成为今后主要理赔手段。线上产品平台化，理赔甚至业务全流程线上触客，理赔覆盖更广、体验更佳、风控更强。
（四）优化业务流程
按照客户群、案件类型、业务渠道合理设置差异化的理赔处理流程，并用系统固化。保险公司结合自身实际，将车险案件按金额区间、案件性质、风险类别等进行划分，分别执行不同的理赔处理流程，提高小额案件处理效率，实施小额案件速赔处理，强化大案质量管控，关注保险责任和赔付的合理性，从严把关，在有效提高客户满意度的同时提高赔案质量。
简化理赔单证和手续。在充分风险评估的基础上，牢牢把握确定保险责任和确定损失标准两个关键要素，减少理赔实务中为控制非核心风险而给客户索赔设置的不必要门槛；提高系统关联性和自动识别处理能力，减少手工录入和信息重复采集，在风险可控的前提下进行的积极有益的大胆实践。速赔案件的处理采取内繁外简，无纸化流转，可实现与客户的理赔全程无接触，降低了理赔成本。
优化、重置人伤介入、损余管理等簿弱环节流程。对理赔各环节进行重新梳理，前移服务关口，改进服务流程，缩减环节时效。如，将介入环节前置到参与治疗方案制定、伤残鉴定、交警调解、交强险诉讼等环节，简化大案损余、修复审批流程，非车险大案核赔前置等。
（五）建立以保险为核心的综合平台
对涉及的理赔资源、供应商进行整合，建立全流程的线上体系、综合性平台。设置增值服务、风预风控、汽车维修、精准送返修、损余处置、增值抵扣等专业化模块管理；对供应商及服务资源的管理由单线转变为综合性、并在战略、组织和模式等方面重塑管理新模式。对供应商的选定和运行评估，从风险管控角度出发，设置定量、定性指标考核，定期分析检视服务成效和潜在风险。通过资源的整合，精准投入服务资源，探讨消服一体，让客户价值度与增值享权匹配，提升客户存续率。
（六）建立风险预警机制和理赔后监督机制
认真区分案件风险点、利益漏损点，明确管控重点、风险触发条件、阈值，形成高风险案件规则风查模型，通过系统方式完成案件的初步风筛评估，管控风险。如：对报案电话、出险时间、出险时段、车辆性质、损失程度、案件类型等因素进行风险赋值，通过系统完成高风险案件的自动识别的抓取，将风险控制在作业前端，使大部分无风险和低风险案件进入速赔通道。
建立健全理赔业绩评价系统。强化理赔质检监控，通过RPA、作业监控体系等形成理赔后监督机制，常态化检视案件质量。明确各岗位的基本理赔质量管理、服务要求和技能要求，合理界定属于激励约束的工作范围。明确岗位绩效高低的衡量标准，定期公布绩效考核结果，横向纵向进行比较分析，与个人薪酬、晋升紧密挂钩。建立健全激励和约束机制，研究建立调动员工减少公司利益漏出积极性的机制，通过量化指标、系统化管控，完成人员技能定级、优先晋升等考评动作，推行核心工作终身责任制，提高从业人员责任心。
（七）加强客户信息管理和利用
通过系统化信息收集的优化和提升，加大对出险车辆信息收集的管理力度，通过出险服务，全面了解客户信息，纳入客服信息管理系统，使公司客户信息达到真实可用，服务业务发展和增值服务建设，使定价更合理、赔付更精准、服务更适配。
成本控制能力和客户服务能力是理赔线两个核心能力，高绩效的运行体系是理赔生命线，在业务高速增长的同时，保险公司应立足长远，从战略角度思考理赔模式，充分利用时代变革，抓住机遇，通过构建理赔专业化能力，助力公司发展。
