反保险欺诈管理效能提升路径探索与实践 中国人寿青岛市分公司 滕茜
时间：2024-02-19 10:39 来源：【青岛市保险学会】引言
随着我国寿险业及新型产品的持续快速发展，保险消费者的需求正在升级深化，保险欺诈行为呈恶意、团伙作案趋势。一方面，保险欺诈行为隐秘，采取住院时间长、频繁理赔等行为进行欺诈，欺诈嫌疑高但调查取证困难；另一方面，调查工作模式单一，调查渠道有限，调查激励机制欠缺，无有效打击保险行为，造成保险欺诈猖獗。近年来，“人伤黄牛”、“恶意代理退保”等新型欺诈行为猖獗，扰乱保险市场，侵害消费者合法权益。为有力打击保险欺诈行为，探究调查队伍管理效能提升路径已成为当前保险业亟需解决的一项重要课题。调查队伍管理效能提升路径探索与实践是一项长期、复杂、艰巨的工作，需要行业协会、保险公司、销售人员乃至消费者多方共同努力。我公司积极探索、多措并举，本文意从调查工作实际情况出发，着眼调查工作主要难题，兼顾前瞻和未来趋势，探索更加高效的调查工作模式及渠道，形成常态化工作机制，促进公司健康稳定发展，打击保险欺诈行为。一、研究背景
（一）监管机构重点打击保险欺诈行为
随着金融监管改革的稳步推进，银保监会坚持稳中求进、服务大局、从严监管。监管机构致力提高保险业防范化解欺诈风险能力，保护保险消费者合法权益。《反保险欺诈指引》（保监发[2018]24号）、《保险行业反保险欺诈组织工作指引（试行）》（中保协发[2021]69号）。近几年，中国银保监会风险处置局每年开展大数据反保险欺诈工作，从不同维度严厉打击保险欺诈行为，以实现最大限度的保障保险消费者的合法权益。（二）保险市场对公司反欺诈工作提出更高要求
当前保险市场发展迅速，保险欺诈现象亦呈上升趋势，成为当前保险业发展的最大威胁之一。目前保险市场上已经发现了“人伤黄牛”、“恶意代理退保”等团体欺诈行为，严重危害保险市场的发展，危害着公司的经营发展。在此保险市场环境下，监管机构、行业协会以及各保险公司多措并举、多方联动，共同致力于打击保险欺诈行为，保护消费者和保险人的合法权益。（三）保险欺诈行为居高不下，成为公司服务中的痛点和难点
近年来，寿险行业无论是从发展的密度，还是发展的深度上来看，都取得了飞跃性的进步。但是，保险欺诈行为仍然存在，且逐渐呈团体化、公开化，欺诈行为猖獗，损害了消费者合法权益，制约着公司的可持续发展。我公司将致力于提升调查效能，有力打击保险欺诈行为，助推高质量发展，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。二、研究意义
（一）追根溯源，从根本上提升调查管理效能
通过及时总结梳理调查管理过程中存在的问题，完善调查管理制度流程，顺应监管要求和公司自身发展需要，找准问题源头，通过“规范流程”和“队伍管理”，加强调查行为管理，从根本上提升公司调查管理效能，打击保险欺诈行为。（二）规范流程，切实提升调查效率及效能
通过规范调查行为，明确调查流程。从调查要点提出、调查行为开展到调查结论撰写等进行明确规范，明确调查作业指导，进一步提升调查管理效能，加强公司防保险欺诈行为的能力。通过各级客户服务中心加强与基层单位、理赔、保全部门等上下级公司的有效沟通与配合，明确调查方向，有效的开展调查工作。（三）提升效能，有力打击保险欺诈行为
根据监管机构和行业协会的指导，公司进一步提高保险业防范化解欺诈风险能力，明确了反保险欺诈组织职责与定位。同时，公司将通过运用大数据排查欺诈风险线索，联动监管机构、行业协会、公安机关、中国银保信等机构有力打击保险欺诈行为，进一步提升公司风险识别和处置能力，助力高质量发展。三、调查管理现状分析
（一）调查工作量分析
自2017以来，调查件数呈直线增长，2017年较2016年增长99.1%，调查件数几乎翻了一番。近几年，调查件数呈高位态势，而调查人员数量未变，加上受时效和调查渠道影响，造成调查质量相对较差。1.调查件数分析
| 2016-2021年调查件数统计 | |||
| 年度 | 调查件数 | 年度 | 调查件数 |
| 2016 | 3903 | 2019 | 5816 |
| 2017 | 7772 | 2020 | 6241 |
| 2018 | 7972 | 2021 | 8315 |
| 合计 | 40019 | ||
（1）理赔案件居多，2019年-2021年三年期间，青岛公司有理赔件数超30万件，造成理赔调查任务居多。
（2）部分理赔案件存在多次发调、重复发调情况，同一理赔案件发调多达6次以上，造成工作量增加。
（3）核保规则变化，生存调查件增多。如银保渠道投保人年龄超过65周岁或期缴产品投保人年龄超过60周岁，全部进行核保生调；团体保单因工作人员变动，增减人超50%，同一企业发调一次后，每发生变动均需要进行生存调查，存在调查内容重复现象。
2.理赔类调查比率较大
2016-2019年理赔类调查比率在6%左右，2017年、2018年相对较低，2019年、2020年调查比率开始提升，2020年达到18.8%，同比增加184.5%，提升幅度较大。理赔类调查件的增多，增加了调查工作量，同时，理赔类调查要点一般都要3个及以上，调查时效较长，进一步造成调查压力。
（二）理赔调查件数增多的原因
1.从理赔案件来看
2019年-2021年三年期间，青岛公司有理赔件数超30万件，理赔件数的增加造成近几年调查案件的增加，2021年调查案件首次超过8000件 。2021年理赔案件中涉及重疾类赔付的案件2577件，涉及身故伤残赔付案件2460件，根据理赔发调要求，此两类理赔案件多数属于必调案件，造成调查案件居多。2.从发调案件来看
| 2019-2021年不同F值调查情况统计表 | ||||||||
| 机构名称 | 风险范围 | 重疾险赔案数量 | 重疾险发调赔案数 | 调查率 | 重疾险拒付协议数 | 重疾险拒付协议率 | 调查后的拒付协议数 | 调查后的拒付协议率 |
| 青岛 | 0≤X≤0.2 | 4680 | 902 | 19.27% | 42 | 0.90% | 16 | 1.77% |
| 0.2＜X≤0.4 | 101 | 49 | 48.51% | 8 | 7.92% | 3 | 6.12% | |
| 0.4＜X≤0.6 | 27 | 12 | 44.44% | 6 | 22.22% | 1 | 8.33% | |
| 0.6＜X≤1 | 74 | 30 | 40.54% | 9 | 12.16% | 6 | 20.00% | |
| 合计 | 4882 | 993 | 20.34% | 65 | 1.33% | 26 | 2.62% | |
3.从发调要点来看
理赔发调要点多、重复发调造成调查工作增加，主要表现为一是调查要点未进一步明确调查方向，据不完全统计，80%左右的理赔调查件要点中有未明确指向医院的“排查医院”要点，副调人员增多，调查工作量加大；二是理赔调查案件调查要点内容多，部分理赔调查案件有多达8条以上的调查要点，且存在发调不合理的嫌疑，如意外身故事实清楚却要发调“排查医院”，到医院核实“是否存在挂床行为”等等，调查结果对案件处理不产生影响，造成额外调查工作量；三是部分柜面发调人员非决策发调人，对发调要点的合理性未做深入沟通，存在调查人员与发调人员沟通过程中，无法明确发调要点的具体指向和发调目的，同时也存在发调人员认为发调要点不合理或没必要的情况，未向理赔人员提出异议。（三）理赔调查案件多造成的效能低
1.调查人员积极性差
理赔调查案件居多，受时效、工作量以及调查难度影响，同时，缺少与理赔人员的有效沟通，调查人员对调查案件及要点被动接受，结合调查实际情况提出意见建议被忽略。长此以往，调查人员调查积极性较差，单纯完成调查要点，对于调查的广度和深度不够，造成调查效能低。2.对调查效能的影响
理赔调查案件的增多，尤其是低风险、疑点低等调查案件的增多，造成调查工作量增加的同时，调查阳性件较少，阳性率较低。由于阳性率低，拒付协议赔付案件相对较低，而理赔调查那件较多，从而造成调查后的协议拒付率相对较低，直接影响调查效能较低。调查效能较低直接影响调查人员的工作成效，致使调查人员效能考核相对较差，严重影响调查队伍管理。3.影响消费者理赔进度
大量的理赔调查案件不仅仅影响调查人员工作积极性，同时也影响着消费者的理赔进度，理赔案件的多次发调、调查要点居多、调查时效较差，一定程度上影响了理赔时长，造成消费者理赔体验较差，存在消费者投诉的隐患。四、提升调查管理效能的举措思路
通过对理赔调查和目前青岛公司调查现状可以看出，调查效能较低不仅仅是调查渠道较少和调查深度不够的原因，调查案件的增多是影响调查效能低下的主要原因。遵循“透其表象、究其原因、治其源头”的原则，采取“多维度整治”的工作思路，针对提升调查管理效能，提出以下举措思路：（一）在公司管理层面
1.加强公司制度建设
我公司自2020年起，连年制定下发文件规范调查车辆管理，明确调查车辆管理人员、使用范围等。目前，调查车辆均按照公司要求进行规范管理，我公司将根据实际情况进一步加强规范车辆管理，合理使用调查车辆。同时，根据总部调查队伍管理要求，进一步明确调查队伍管理，明确调查行为、规范调查内容、制定激励奖罚措施，确保调查管理工作有序开展，进一步提升调查效能。2.强化调查作业要求
（1）预约面访及视通调查对于核保生调、理赔康复金调查、出险客户身份核实等适合采用视频调查完成的作业，优先引导客户通过微信小程序“国寿视通”远程视频完成面访。对于不同意视通调查的客户，要做好预约面访，面访时要核验被访人身份，核实是否被保险人本人出险，面访中所签署的资料均需被访人签字、按指纹并手持拍照。
面访视通调查需重点包括不限于以下内容:
①被保险人职业和具体工作内容，同时需明确具体工作的起止时间，若从事多个职业，需要具体核实每个职业的起止时间。
②核实被保险人生活轨迹，涉及多地的，重点询问被保险人近5年生活轨迹，地点详细到区/县，以便为后续医院排查指明方向。
③意外案件，需详细记录具体时间地点、事故发生经过结果、有无目击者、事故后的就医过程，整个经过前因后果需衔接完整、符合逻辑。
④非意外案件，需对本次就诊病历中涉及的阳性线索进行重点询问，例如既往史记载的医院、疾病，现病史主诉中提到的症状开始时间、外院就诊情况等，尤其注意涉及慢性病得诊断需明确并在笔录中固定（例如高 血压需明确具体数值，糖尿病、冠心病等慢性病的首次发现时间，是否就诊等）。
（2）既往病史排查
①第三方大数据平台排查，对于核保生调、理赔调查中涉及医院排查、病史排查的调查要点通过大数据平台排查，根据排查结果写回调查报告。有明确医院名称的病史排查要点，在首选第三方数据平台的同时，还需对调查要点中明确的医院进行排查。
②社保医保等数据排查需要根据实际情况进行调查，有渠道查询的需要将查询结果明确写入调查报告中，若无渠道查询到既往社保医保等，需在调查报告中说明不支持排查的原因。
③调查要点中指定医院的必须排查；未指定医院的，需要根据面访、医保、第三方数据获取的线索自主进行排查调取相关病历；若无线索的则根据第三方数据排查结果写回报告。
④在面访中确认被保险人既往有无体检，核实是否留存体检报告，确认体检的结果并笔录（视频）进行固定证据，如有体检报告需拍摄相关资料留存。对于疑点较大的客户在面访时，可通过被保险人相关信息登录当地主要体检机构（爱康、美年、慈铭等）APP进行查询（注意沟通技巧，避免引起投诉）。
若体检机构不配合排查，需要在调查报告中写明原因。
（3）商报同业排查
积极同青岛行业协会沟通，在协会整体安排下，对接中银保信系统，待确定合作关系后，同业排查要点将通过中银保信系统进行排查。
（4）现场查勘
现场查勘需明确事故地点的具体位置，道路指示牌、道路走向、事故现场周边建筑物情况，拍照由远及近，由整体至局部。涉及高空坠落的需要明确坠落前所在位置、坠落着落点、测量坠落的垂直高度、坠落后身体着地部位。
（5）侧面走访与单位走访
意外案件侧面走访（村委会、周围邻居、学校等）和单位走访需要重点排查被保险人的职业和社会关系，了解被保险人身份、职业、既往健康状况、家庭情况、有无感情纠纷、业余爱好、生活轨迹、出勤情况、体检情况、既往就诊情况、社会关系、经济状况、有无债务纠纷等，了解本次投保动机与实际投保过程。
非意外案件需通过侧面走访（村委会、周围邻居、学校等）和单位走访重点核实被保险人既往健康状况、家庭成员健康状况、有无家族遗传疾病、习惯就医地、体检情况、病假情况等。
3.强化调查复勘作业
调查复勘作业主要针对理赔调查中两年内重疾险出险调查案件、可疑案件进行不低于2%的抽取调查。复勘发调由调查管理岗人员详细了解调查报告及理赔案件后进行发调，发调内容可同于之前发调内容，也可不同于之前发调内容，安排非原调查人员进行调查作业。4.撰写调查报告规范
调查人员在调查结合后，应该及时撰写调查报告，报告内容要涵盖所有调查要点。报告中避免出现模棱两可、表述不清的情况，对有疑点的情况务必核实清楚，做到应调尽调，最大程度理清案件全貌。对于发现的异常，未能固定证据的，需要在调查结论中说明体现。调查报告需按照时间、地点、时间进行描述，前后连贯、逻辑清晰，对于影响事故判断和责任界定的内容需要详细描述，不可简单一笔带过。调查报告内容需要包括且不限于以下调查内容：调查方法、被调查人员身份信息、调查时间、调查地点、调查经过、调查结论、调查定性以及相关证据资料。
5.考核激励调整侧重点
对三年内重疾出险案件出台激励措施，支持调查人员个人关系调查渠道开拓。针对三年内重疾险案件由理赔人员和调查人员共同讨论案情，提出调查要点，调查人员通过在调查过程中发现的欺诈行为与客户沟通协议、拒赔，对于成功协议、拒赔的调查案件给予参与人员按保额的4%-8%奖励。6.第三方大数据应用
借助商涌科技公司第三方数据平台，对医院排查、保后核查进行统一排查，有效降低调查人员外出工作量。根据发调要求需和理赔、核保沟通调查要点修改，对于“排查医院、病史排查”调查要点修改为“大数据应用排查被保险人住院信息”。排查发现问题后，直接由调查人员根据住院信息情况到相关医院调取病历，固定证据。对于涉及外地医院住院情况调查报告详细说明反馈发调人，由发调人根据案件情况确认是否重新发调调取相关病历。（二）在调查人员层面
1. 养成诚信合规行为
调查人员应该树立诚信合规观，本着实事求是原则，在日常调查中应该客观公正、实事求是，不得主观臆断，严禁徇私舞弊、歪曲事实、提供虚假信息。同时，调查人员在调查取证过程中，要在法律法规允许的范围内进行，依法合规进行调查取证。2.提升、加大专业和技能的培训
加大对调查人员调查作业质量、调查技能及调查管理等内容的培训。加强调查管理办法的学习，熟悉掌握调查定性的选项内容，准确把握调查案件定性。加强合规、真实性宣导学习，确保案件以事实求是的原则开展合规有序的调查。（三）在公司外部层面
1．加大反欺诈宣传、风险提示
为进一步宣传打击保险欺诈行为，让保险消费者树立正确的保险意识，结合消费者权益保护宣传，我公司利用每年的“3.15消费者权益保护日”、“7.8全国保险公众宣传日”、“金融知识宣传月”等重要时间节点对打击保险欺诈行为进行集中宣传教育，引导大众群体科学消费、理性消费，有效防范保险欺诈行为。2．加强行业间协作，打击欺诈
积极与行业协会沟通，加强行业间理赔数据互通，利用大数据排查，及时将涉嫌保险欺诈行为人群报送行业协会有力打击保险欺诈。同时，加强行业间互动交流，借鉴学习行业内好的调查经验，提升调查效能。3．拓宽大数据平台，精准定位
目前的数据平台无法保证数据100%准确，还存在着一定的比例的数据无法精准定位，所有需要我公司不断与同业公司、兄弟公司交流学习，掌握更好的合作数据平台。在现有大数据平台的基础上，继续拓宽大数据平台，着重关注医保相关数据，进一步精准定位被保险人的相关医疗信息。五、研究成果
随着我国市场经济的不断发展，保险行业也得到了飞速发展，保险欺诈行为承多元化、跨区域、手段隐蔽等现象，针对此情况我公司通过规范调查队伍管理，进一步提升了调查效能。一是通过完善相关机制、创新工作模式、建立有效的调查管理制度，通过提供有效的调查方法，核保、核赔与调查三方协同作业，共同打击保险欺诈行为。
二是沟通规范发调要点，有针对、有目的的发调，避免了盲目发调，扩大调查范围。
三是规范调查人员管理，明确调查行为，拓宽调查方法，借助第三方大数据平台开展调查，缩小调查范围，提升调查工作效能。
四是加强调查人员风险意识和管理，树立诚信合规观，本着实事求是原则，调查过程客观公正、实事求是，杜绝主观臆断、徇私舞弊、歪曲事实、提供虚假信息的行为。
