车险人伤赔付管理浅析 太平洋财险青岛分公司 王锐娜
时间：2024-02-19 10:39 来源：【青岛市保险学会】 车险人伤项目赔付在车险经营中占据着重要地位，是决定能否实现稳健经营的关键所在。由于人伤赔付链条长，保险专业掌控能力弱等原因，人伤管理也成为业内难点和痛点，尤其是2020年以来，受城农标差异取消，综改落地等政策影响，各财险公司人伤赔付占比在持续提升，针对当前存在的问题和面临的现状，如何有效解决当前存在的重点问题，在提升服务满足客户需要的同时增强理赔管控能力，本文结合实践从管理角度出发做了一些思考。
一、车险人伤赔付特点
（一）赔付高
人伤赔付标准逐年上调，以青岛为例，2021年青岛市城镇人均可支配收入为60239元/年，较2020年上升7.75%，较2019年上升10.56%，作为东部沿海经济发达地区，人伤赔偿标准位居全国第七位，上海排第1位，山东排第17位。
根据全国各地法院、统计部门等发布的2022年最新赔偿标准相关数据整理
以上述数据计算，青岛地区死亡赔偿金为1204780元。由于赔付金额高，在车险赔付中，不足10%的人伤赔付案件，赔付金额占车险整体赔付的40%，可谓举足轻重，赔付水平和案件质量的优劣对整体经营直接起到决定性作用。随着2020年全国各地逐步统一城乡人身损害赔偿标准，城农标差异取消。同年9月19日车险综改落地，交强险保额提升、商业险保险责任扩大，人伤赔付占整体车险比例在逐年递增。
（二）诉讼高
在车险交通事故人身损害致残程度等级鉴定所引发的争议、诉讼、纠纷较为突出，从行业数据分析及调研情况来看，青岛行业车险人伤赔付中，伤残及死亡案件诉讼率持续高位。
自2020年3月12日省高院下发鲁高法【2020】18号文件——山东省高级人民法院关于印发开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作意见的通知后，青岛地区全面取消农标，使用城镇赔付标准，死残案件因为户籍赔偿标准的问题基本不再有争议，矛盾焦点集中在伤残等级。在前期青岛市保险行业协会开展的调研中，青岛地区的涉残比例高于全国平均水平，涉残诉讼案件较多。
（三）乱象多
人伤赔付保险欺诈情况突出、形势严峻，引发的各类风险漏损已成为车险经营的扼喉之痛。长期的欺诈行为已形成一定市场和利益链条，与当前“平安青岛”形象建设极度不符。在行业实践中，车险人伤赔付由于作业链条长，保险专业掌控能力弱，涉及司法、鉴定、医疗等多方领域，受利益驱动，人伤赔付管理存在不良法律从业者买断案件牟取高额费用，恶意诉讼、伤残高鉴等乱象，尤其是不合理鉴定情况较为突出，极大损害了伤者、被保险人、保险人合法利益。全国各地都有不同程度的打击整顿行动，2019年7月，上海警方就破获了司法鉴定员、律师参与造假人伤骗保案，“人伤黄牛”通过“诱骗伤者买断人伤”、“串通鉴定人虚构伤情”、“虚假报告诉讼骗保”等手段骗取保险金，涉案金额近亿元。通过此次上海警方针对“人伤黄牛”的问题，上海司法局清退司法鉴定受理点33个，注销鉴定人93名，对全国司法鉴定机构起到了前所未有的震慑作用。
二、车险人伤赔付存在的主要问题
人伤赔付存在的问题及风险形成的原因是多方面和复杂的，一方面受制于外部大环境影响，另一方面也有行业自身内在的原因。
（一）外部因素
1.司法层面。交通事故涉人伤案件责任系数高。根据相关数据，2020年全国交通事故约24.5万起，死亡人数约6.2万，平均4起事故中，就有一人死亡，涉人员伤亡案件事故责任系数普遍偏高，平均系数在0.8左右（主责以上）。交通事故诉讼案是我国民事案件的主要类型，在法院受理的交通事故诉讼中，约88%为民事诉讼。法院在判罚惯例上、在程序和实体中对保险人的要求过于苛严，对被保险人、三者有明显的倾向性。主要表现在：（1）部分人民法院不同意保险人发起重新鉴定，直接剥夺了保险人权利；（2）委托鉴定案件中存在明显的程序正义（合法）结果不合理，不顾及鉴定结果的合理性，导致人伤司法环境对保险人不利，其中不乏极少数不良司法从业人员人为操纵，从中牟利。（3）保险人没有取证制度上的保障，更没有法律赋予的强制取证的权利和职能。相对黄牛，保险公司保险公司举证及获取信息的难度和成本更高。
2.鉴定行业。鉴定机构鱼龙混杂，良莠不齐，评定程序不严谨，结果不合理，主要表现在：（1）一部分鉴定机构为了一已私利，罔顾事实，做出不公正、不公平的鉴定结论，在损害保险人合法利益的同时也一定程度上影响了鉴定行业公信力及社会形象。（2）技术水平参差不齐，职业道德有待于提高。（3）对于鉴定机构及从业人员司法监管缺位。
3.市场环境。市场上，人伤、代理人、鉴定、诉讼形成了利益链条，牵扯面广。随着保险业成为社会的重要支柱，大众维权意识的提升，形成了以鉴定“黄牛”为代表的，涉及上游、中游、下游的完整的利益链条。交通事故一旦发生，包括法律工作者、律师在内的“车险黄牛”以及相关医护人员、鉴定机构、交通警察、甚至保险公司业务员、司法从业人员等，都可能成为利益链上的参与者。且在不断实践中，积累了丰富经验，操作手法专业，技术水平甚至高于保险人的人伤法务团队；再加上违法成本低，导致有恃无恐，日益壮大，呈虎狼之势。
（二）内部因素
1、报案量增长快，理赔资源及配置跟不上。以青岛市场为例，2022年青岛行业人伤案件报案量约为12万件，日均案件量超过 300笔，同期增长7%左右。大部分主体人伤服务资源按区域或案件数量配置服务人员，配置比例低，作业面积大，导致大部分案件存在一对一跟踪不到位等情况，增加了案件过程风险。
2、专业化程度与业务发展和客户需求不匹配。公司受制于成本管控，在人伤法务投入方面存在不足，导致人员储备少、专业能力弱，难以与快速发展的业务规模及市场新要求相适应。人伤案件介入率低，难以做到全程的无缝跟踪。
3、风控难度大。人伤理赔缺乏系统完善的管控制度以及科学规范的操作流程，加大了管控风险。
三、对策及建议
（一）加强公司能力建设
1.集约管理。搭建大集约、强执行的人伤理赔管理新模式。管理模式去层级，提高区域管理，推动、强化人伤举措一线传导和穿透。对门诊类小额案件的集约线上作业，提升大案风控和小案处理能力。2.强化介责。提高人伤案件现场查勘率，强化案件介责，对商车、通赔等人伤重点领域实施针对性的处置方案，重点管控。3.险种融合。打破险种、条线、管辖、作业壁垒。实现多险种条线人伤管理、专业和资源等整合，提升营运人伤理赔整体管理能力。4.优化服务。坚持以专业服务促减损，做好人伤调解、自鉴免鉴、打包赔付等服务举措，减少诉讼。5.提高专业化水平。人伤理赔人员刚性配置，专业化人员建设，专业培训，完善考核体系及新工具应用。提升一线作业人员服务、谈判、打假、基础医疗、操作规范等作业能力。
（二）行业协同推进司保协作
1.积极对话。加强与公检法等司法部门的沟通，推进外部环境的改善和转变。2.建立专家团。打造符合实际需要的较高水平起点和平台之上的专家库、学者团。从实务操作上、法理上、实务上对法院司法判案进行舆论引导。在实践中对“病历”“鉴定”关键证据质证给予专业指导和医学支持，必要时出庭提供专业证据。3.构建培训机制。利用法院力量，建立行业培训机制，邀请法院有关法官进行不定期行业培训，反向提高保险业对接能力、实践处置的专业能力，多方面建立工作联系。4、强化司法鉴定行政监管。推进市场准入、退出机制的建立。行业形成共同力量，推进司法行政部门建立市场准入、退出机制；建立等级考核机制。行业内建立鉴定机构评价机制，注重日常判例收集。对于错案率高、行业反响强烈、经司法机关判案多次有不良记录的鉴定机构、鉴定人，定期评定，责令整改，降低评定等级，直至退出市场。资源集中，对于评价不错的鉴定机构、鉴定人员，法院、法官建立行业合作机制，有意识的引导案件分流。
（三）加强医疗资源整合能力
1.建立保险人诊疗信息调查取证制度。建立保险人诊疗信息调查取证制度。对接社保查询系统。整合医疗资源，争取政府支持，逐步建立保险人诊疗信息调查取证制度。保险行业进行授权认证，医院等卫生机构配合保险授权人员进行医疗费、诊疗方案、用药清单地、住院信息等查阅、取证，降低医疗环节风险，提高证据采集率。2.建立多方合作关系。加强与专科、定点医院包括假肢矫形机构的合作，规范假肢、残疾器具配置的标准及鉴定，避免残疾器具配置独家垄断造成的被动赔付。
（四）加强警保协作
以行业打击保险诈骗犯罪中心成立为契机，将人伤诈骗纳入行业、公安联合打击保险诈骗范畴。通过行业资源共享，多方收集证据，对查实的以保险诈骗罪向司法机关移送，对不良代理人、鉴定协同人员等起到震慑作用。
（五）强化行业内控能力
统一人伤赔付标准，组织宣传反保险欺诈、受理举报等工作。建立信息共享平台，科技赋能，建立黑名单制度，对不良代理人、不良鉴定人、不良鉴定机构的数据汇总。行业各主体发挥主观能动性，定期报送行业审查，信息提交至平台，供各保险人共享。对于疑似不良机构及个人，行业抵制，汇总数据及相关证据，行业打假联合经侦重点打击。
（六）发挥行业调诉机制作用
当前调保结合模式已较为成熟，转型提升具有一定基础。进一步发挥银行保险业纠纷调解中心及和行业协会调解中心作用，加大诉前引流及调解模式。加强专家队伍建设，提升医调委工作效能。加强调解队伍建设，广泛吸收医学、法学、心理学、社会学等领域的专业人才，充分发挥其在医疗纠纷调解实践中的主观能动性，通过专业知识的运用，切实化解矛盾，并成立专家委员会，为诉讼案件提供人伤鉴定、治疗等内容的专家意见。
一、车险人伤赔付特点
（一）赔付高
人伤赔付标准逐年上调，以青岛为例，2021年青岛市城镇人均可支配收入为60239元/年，较2020年上升7.75%，较2019年上升10.56%，作为东部沿海经济发达地区，人伤赔偿标准位居全国第七位，上海排第1位，山东排第17位。
根据全国各地法院、统计部门等发布的2022年最新赔偿标准相关数据整理
| 城镇人均可支配收入 | |
| 青岛 | 60239 |
| 山东 | 47066 |
| 上海 | 82429 |
（二）诉讼高
在车险交通事故人身损害致残程度等级鉴定所引发的争议、诉讼、纠纷较为突出，从行业数据分析及调研情况来看，青岛行业车险人伤赔付中，伤残及死亡案件诉讼率持续高位。
| 死残诉讼率/年度 | 2019年 | 2020年上半年 | 公式 |
| 伤残案件诉讼率 | 61% | 55% | 伤残诉讼量/伤残赔付量 |
| 死亡案件诉讼率 | 63% | 50% | 死亡诉讼量/死亡赔付量 |
（三）乱象多
人伤赔付保险欺诈情况突出、形势严峻，引发的各类风险漏损已成为车险经营的扼喉之痛。长期的欺诈行为已形成一定市场和利益链条，与当前“平安青岛”形象建设极度不符。在行业实践中，车险人伤赔付由于作业链条长，保险专业掌控能力弱，涉及司法、鉴定、医疗等多方领域，受利益驱动，人伤赔付管理存在不良法律从业者买断案件牟取高额费用，恶意诉讼、伤残高鉴等乱象，尤其是不合理鉴定情况较为突出，极大损害了伤者、被保险人、保险人合法利益。全国各地都有不同程度的打击整顿行动，2019年7月，上海警方就破获了司法鉴定员、律师参与造假人伤骗保案，“人伤黄牛”通过“诱骗伤者买断人伤”、“串通鉴定人虚构伤情”、“虚假报告诉讼骗保”等手段骗取保险金，涉案金额近亿元。通过此次上海警方针对“人伤黄牛”的问题，上海司法局清退司法鉴定受理点33个，注销鉴定人93名，对全国司法鉴定机构起到了前所未有的震慑作用。
二、车险人伤赔付存在的主要问题
人伤赔付存在的问题及风险形成的原因是多方面和复杂的，一方面受制于外部大环境影响，另一方面也有行业自身内在的原因。
（一）外部因素
1.司法层面。交通事故涉人伤案件责任系数高。根据相关数据，2020年全国交通事故约24.5万起，死亡人数约6.2万，平均4起事故中，就有一人死亡，涉人员伤亡案件事故责任系数普遍偏高，平均系数在0.8左右（主责以上）。交通事故诉讼案是我国民事案件的主要类型，在法院受理的交通事故诉讼中，约88%为民事诉讼。法院在判罚惯例上、在程序和实体中对保险人的要求过于苛严，对被保险人、三者有明显的倾向性。主要表现在：（1）部分人民法院不同意保险人发起重新鉴定，直接剥夺了保险人权利；（2）委托鉴定案件中存在明显的程序正义（合法）结果不合理，不顾及鉴定结果的合理性，导致人伤司法环境对保险人不利，其中不乏极少数不良司法从业人员人为操纵，从中牟利。（3）保险人没有取证制度上的保障，更没有法律赋予的强制取证的权利和职能。相对黄牛，保险公司保险公司举证及获取信息的难度和成本更高。
2.鉴定行业。鉴定机构鱼龙混杂，良莠不齐，评定程序不严谨，结果不合理，主要表现在：（1）一部分鉴定机构为了一已私利，罔顾事实，做出不公正、不公平的鉴定结论，在损害保险人合法利益的同时也一定程度上影响了鉴定行业公信力及社会形象。（2）技术水平参差不齐，职业道德有待于提高。（3）对于鉴定机构及从业人员司法监管缺位。
3.市场环境。市场上，人伤、代理人、鉴定、诉讼形成了利益链条，牵扯面广。随着保险业成为社会的重要支柱，大众维权意识的提升，形成了以鉴定“黄牛”为代表的，涉及上游、中游、下游的完整的利益链条。交通事故一旦发生，包括法律工作者、律师在内的“车险黄牛”以及相关医护人员、鉴定机构、交通警察、甚至保险公司业务员、司法从业人员等，都可能成为利益链上的参与者。且在不断实践中，积累了丰富经验，操作手法专业，技术水平甚至高于保险人的人伤法务团队；再加上违法成本低，导致有恃无恐，日益壮大，呈虎狼之势。
（二）内部因素
1、报案量增长快，理赔资源及配置跟不上。以青岛市场为例，2022年青岛行业人伤案件报案量约为12万件，日均案件量超过 300笔，同期增长7%左右。大部分主体人伤服务资源按区域或案件数量配置服务人员，配置比例低，作业面积大，导致大部分案件存在一对一跟踪不到位等情况，增加了案件过程风险。
2、专业化程度与业务发展和客户需求不匹配。公司受制于成本管控，在人伤法务投入方面存在不足，导致人员储备少、专业能力弱，难以与快速发展的业务规模及市场新要求相适应。人伤案件介入率低，难以做到全程的无缝跟踪。
3、风控难度大。人伤理赔缺乏系统完善的管控制度以及科学规范的操作流程，加大了管控风险。
三、对策及建议
（一）加强公司能力建设
1.集约管理。搭建大集约、强执行的人伤理赔管理新模式。管理模式去层级，提高区域管理，推动、强化人伤举措一线传导和穿透。对门诊类小额案件的集约线上作业，提升大案风控和小案处理能力。2.强化介责。提高人伤案件现场查勘率，强化案件介责，对商车、通赔等人伤重点领域实施针对性的处置方案，重点管控。3.险种融合。打破险种、条线、管辖、作业壁垒。实现多险种条线人伤管理、专业和资源等整合，提升营运人伤理赔整体管理能力。4.优化服务。坚持以专业服务促减损，做好人伤调解、自鉴免鉴、打包赔付等服务举措，减少诉讼。5.提高专业化水平。人伤理赔人员刚性配置，专业化人员建设，专业培训，完善考核体系及新工具应用。提升一线作业人员服务、谈判、打假、基础医疗、操作规范等作业能力。
（二）行业协同推进司保协作
1.积极对话。加强与公检法等司法部门的沟通，推进外部环境的改善和转变。2.建立专家团。打造符合实际需要的较高水平起点和平台之上的专家库、学者团。从实务操作上、法理上、实务上对法院司法判案进行舆论引导。在实践中对“病历”“鉴定”关键证据质证给予专业指导和医学支持，必要时出庭提供专业证据。3.构建培训机制。利用法院力量，建立行业培训机制，邀请法院有关法官进行不定期行业培训，反向提高保险业对接能力、实践处置的专业能力，多方面建立工作联系。4、强化司法鉴定行政监管。推进市场准入、退出机制的建立。行业形成共同力量，推进司法行政部门建立市场准入、退出机制；建立等级考核机制。行业内建立鉴定机构评价机制，注重日常判例收集。对于错案率高、行业反响强烈、经司法机关判案多次有不良记录的鉴定机构、鉴定人，定期评定，责令整改，降低评定等级，直至退出市场。资源集中，对于评价不错的鉴定机构、鉴定人员，法院、法官建立行业合作机制，有意识的引导案件分流。
（三）加强医疗资源整合能力
1.建立保险人诊疗信息调查取证制度。建立保险人诊疗信息调查取证制度。对接社保查询系统。整合医疗资源，争取政府支持，逐步建立保险人诊疗信息调查取证制度。保险行业进行授权认证，医院等卫生机构配合保险授权人员进行医疗费、诊疗方案、用药清单地、住院信息等查阅、取证，降低医疗环节风险，提高证据采集率。2.建立多方合作关系。加强与专科、定点医院包括假肢矫形机构的合作，规范假肢、残疾器具配置的标准及鉴定，避免残疾器具配置独家垄断造成的被动赔付。
（四）加强警保协作
以行业打击保险诈骗犯罪中心成立为契机，将人伤诈骗纳入行业、公安联合打击保险诈骗范畴。通过行业资源共享，多方收集证据，对查实的以保险诈骗罪向司法机关移送，对不良代理人、鉴定协同人员等起到震慑作用。
（五）强化行业内控能力
统一人伤赔付标准，组织宣传反保险欺诈、受理举报等工作。建立信息共享平台，科技赋能，建立黑名单制度，对不良代理人、不良鉴定人、不良鉴定机构的数据汇总。行业各主体发挥主观能动性，定期报送行业审查，信息提交至平台，供各保险人共享。对于疑似不良机构及个人，行业抵制，汇总数据及相关证据，行业打假联合经侦重点打击。
（六）发挥行业调诉机制作用
当前调保结合模式已较为成熟，转型提升具有一定基础。进一步发挥银行保险业纠纷调解中心及和行业协会调解中心作用，加大诉前引流及调解模式。加强专家队伍建设，提升医调委工作效能。加强调解队伍建设，广泛吸收医学、法学、心理学、社会学等领域的专业人才，充分发挥其在医疗纠纷调解实践中的主观能动性，通过专业知识的运用，切实化解矛盾，并成立专家委员会，为诉讼案件提供人伤鉴定、治疗等内容的专家意见。
