青岛保险智库动态 2023年第2期（总第24期）
时间：2024-02-18 15:21 来源：【青岛市保险学会】 编者按：青岛保险业专家智库是青岛市保险学会成立的地方保险业智库，旨在建立青岛保险业的智囊和参谋，发挥决策支持和政策宣导的作用。《青岛保险智库动态》作为该智库刊物，主要报告专家智库的活动与成果，传递智库专家的观点和声音，并摘编保险业领导和专家的讲话和论述，供关心保险业发展的领导、专家、学者参考使用。
研究报告
为提升行业理论研究水平，培养业内理论研究的骨干队伍，营造学术氛围，保险学会组织会员单位参加了山东省法学会保险法学研究会主题为“保险案件裁判的理论与实务”的2022年度学术年会论文征集活动。其中三篇论文入选年度论文集。因疫情原因，年会现场交流活动取消，现将三篇优秀论文进行摘编刊登，供大家参考。
“药驾”情况下保险公司赔付责任认定探析
——以驾驶人服用麻醉药品后发生交通事故致人损害为例
中路财险青岛分公司 方海玲
摘要：基于治疗疾病的目的，驾驶人服用国家管控的麻醉药品后发生交通事故，造成人员伤亡；被保险人向保险公司理赔时，因服用麻醉药品后驾驶机动车属于保险免赔事项，保险公司不承担赔付责任；被保险人与保险公司就上述理赔事宜发生争议并诉诸法院。本文以服用麻醉药品后驾驶机动车发生交通事故的诉讼案件为切入点，对司法实践中较为少见的“药驾”行为性质进行认定，论证何种“药驾”属于道路交通安全法所禁止的行为，并进一步探析保险公司在驾驶人“药驾”情况下是否应承担赔付责任；文章最后就电子投保流程中保险公司提示和明确说明义务的履行进行探讨。撰写本文望可引起社会对“药驾”行为的重视。
关键词：机动车交通事故责任纠纷 麻醉药品 提示义务 免责事项
案情简介
杨某、孙某（一审原告、二审被上诉人）称：2021年12月10日，杨某某（系原告杨某的父亲、孙某的配偶）驾驶无牌号三轮电动车行驶至平度市某处，与谭某驾驶的栏板货车发生交通事故，致两车损，杨某某当场死亡。李某系栏板货车的车主，并已在保险公司购买交强险、商业三者险。故要求谭某、李某及保险公司赔偿各项损失共计人民币72万元。
保险公司（一审被告、二审上诉人）称：谭某存在服用麻醉药品后驾驶机动车辆的严重违法行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条的规定，且该规定系法律、行政法规的禁止性规定；同时，谭某的行为违反了保险公司与李某签订的《机动车商业保险免责事项说明书》第22条“下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿。2.2 饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或麻醉药品”，且该条款已加黑加粗标明。所以，上述赔偿责任不属于保险公司承保的商业三者险的保险责任范围，保险公司不承担赔偿责任。
谭某、李某（一审被告、二审被上诉人）称：谭某受李某聘用，为李某提供装货、卸货等工作，谭某驾驶机动车观察不周、雾天超速与杨某某违反标志通行是造成事故的主要原因；谭某服用硫酸吗啡缓释片具有镇痛作用，系谭某从医院合法取得用于治病使用，且事故发生以及前一天均未服用该药品，故涉案事故与谭某服用药物没有因果关系。同时，李某通过网络方式向保险公司购买机动车商业保险，未有任何保险人员告知其免责条款，李某亦未签署任何书面的免责条款，保险公司未尽到告知义务，应当由保险公司承担赔偿责任。
一审法院经审理查明：2021年12月10日，谭某驾驶李某所有的栏板货车行驶时，与对行左转弯的杨某某驾驶的无牌电动三轮车相撞，致两车损，杨某某当场死亡。当日，经交警大队对谭某进行尿样检测，并作出《现场检测报告》，检查结果为谭某尿样中吗啡呈阳性。2022年1月24日，交警大队出具《道路交通事故认定书》，认定谭某服用麻醉药品驾驶机动车、观察不周、雾天超速、驶离现场的违法行为与杨某某驾驶无牌电动三轮车违反标线通行的违法行为对事故发生起作用相同，谭某、杨某某均承担事故的同等责任。另外，李某提交与保险公司业务员之间的聊天记录，显示业务员向李某发送关于栏板货车的保额及保费报价以及投保二维码，李某回复已缴费后，业务员向李某发送栏板货车的电子保单等材料。其中，《机动车商业保险免责事项说明书》第九条显示：上述保险责任范围内，下列情况下，不论任何原因造成被保机动车的任何损失和费用，保险人均不负责赔偿：（二）驾驶人有下列情形之一者：2.饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，并载明有“李某”签名，但李某否认系其自己签名，且未申请鉴定。
二审审理期间，保险公司申请业务员出庭作证，并当庭演示保险公司的投保流程，即投保人需扫描二维码后进入投保流程，在阅读条款并签字、填写验证码后才能缴费，缴费后自动生成保单。其他事实与一审查明一致。
裁判观点
一审法院认为：第一，从李某与保险公司业务员的聊天记录中可以看出，保险公司业务员既未与李某交流免责条款内容，也未向其进行流程演示，即使李某在保单上签字，也仅能证明李某对投保事项的认可，无法证明保险公司尽到了提示告知义务和明确说明义务。第二，谭某自2013年开始一直服用硫酸吗啡缓释片，硫酸吗啡缓释片是国家管控的药品，而非禁用药品，未见禁止驾驶等情形，故谭志强服用药品行为本身没有过错。而交警部门认定事故发生因素，除服用麻醉药品，还有大雾天超速、观察不周、驶离现场等，谭某服用麻醉药品在事故的发生中是否起到作用及作用力大小未进行鉴定。据此，一审法院认定保险公司未履行有效的提示和明确说明义务，应当承担赔偿责任，故判决保险公司在交强险、商业险范围内赔偿杨某、孙某共约72万元。
二审法院认为：第一，硫酸吗啡缓释片的说明书载明该药品为国家特殊管理的麻醉药品，谭某服用硫酸吗啡缓释片驾驶机动车违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第2款“饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车”的禁止性规定，保险公司对投保人李某尽到提示义务即可免除商业三者险的赔偿责任。第二，保险公司提供的免责事项说明书中，对服用国家管制的麻醉药品保险人不负赔偿责任的免责情形进行了加黑加粗并以网页形式予以展示，结合李某的签字及缴费行为，应当认定保险公司尽到了提示义务。据此，二审法院认定保险公司不需要承担商业三者险的赔付责任，故判决保险公司在交强险范围内赔偿杨某、孙某，剩余部分赔偿款由李某承担。
作者观点
本案争议焦点为涉案“药驾”是否属于违反法律、行政法规的禁止性规定的行为，以及保险公司需要履行何种义务后方可免除责任。
就本案一审法院与二审法院作出的不同判决结果而言，作者支持二审法院的裁判观点及推理逻辑，结合本案件中经法院查明的事实分析如下。
一、保险公司抗辩免责时所须履行何种义务（明确说明义务或提示义务），应以驾驶人的具体行为作为判断前提
机动车交通事故保险理赔案件中不乏出现保险公司拒绝理赔，即保险公司主张免除保险赔付责任的情形，此种情形通常因被保险人、驾驶人的某种行为符合保险合同中约定的免责事项所导致。通常情况下，保险合同中会采取列举法对保险公司免责事项进行列明，其中对驾驶人行为设定的免责事项通常包括在事故发生后故意破坏现场、饮酒驾驶、吸食或注射毒品驾驶、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品驾驶、无证驾驶、未取得相应驾驶资格等，对机动车设定的免责事项包括行驶证或号牌被注销、被扣留期间或被盗窃期间发生交通事故等。针对上述不同的免责条款，保险公司在理赔时会针对个案中具体的免责事项查明，并核实是否已经履行了相应的义务。根据我国《保险法》第十七条的规定，保险公司主张免责时，应证明其履行的义务划分为提示义务和明确说明义务。
关于提示义务的履行。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
关于明确说明义务的履行。《保险法司法解释二》）第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确明确说明义务。
另，根据《保险法司法解释二》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
基于上述规定和司法实践，作者认为，处理保险公司抗辩免责案件时的推理逻辑，应当首先对事故中是否涉及保险合同约定的免责事项进行核查，如不涉及免责事项的，可进一步判定由保险公司在保险责任范围内承担相应的赔付责任；如涉及免责事项时，应当区分此种免责事项系法律、行政法规中的禁止性规定还是其他约定免责事项；最后，通过审查保险公司与投保人订立保险合同的过程是否履行了相应的提示义务、明确说明义务，判定保险公司是否可以免责。
就本案而言，交警大队出具的《道路交通事故认定书》载明谭某存在服用麻醉药品后驾驶机动车的行为，故应当首先核查谭某的行为是否属于保险合同中约定的免责事项，以及是否属于法律、行政法规禁止性规定的范畴；核查后可确认谭某的行为属于法律、行政法规禁止性规定的免责事项，此时确定保险公司抗辩免责应证明已履行了提示义务，再进一步论证保险公司是否履行了提示义务来判定保险公司的抗辩免责能否成立。一审法院在推理部分首先论述的是保险公司是否尽到了提示义务和明确说明义务，再对涉案事故的原因进行分析，存在推理逻辑的先后顺序颠倒问题，直接加重了保险公司的举证难度，从而导致未能针对性查明保险公司是否可以免责；二审法院首先论述事故发生的原因，即谭某服用麻醉药品后驾驶机动车，该行为属于法律、行政法规所禁止的行为，从而确定保险公司在本案中对投保人李某尽到提示义务即可免除商业三者险的赔偿责任，并根据投保流程、李某签字等材料核实保险公司尽到提示义务后，判定保险公司在商业三者险的赔偿范围内免责，故二审法院的推理逻辑更加具有针对性和说服力。
二、“药驾”应当引起重视，因“药驾”引发交通事故时应当采取零容忍态度
本案中，交警部门在处理交通事故时发现谭某随身携带硫酸吗啡缓释片，随即对谭某进行尿检，发现其尿检中的吗啡结果呈阳性，据此作出《现场检测报告书》，确认谭某服用麻醉药品后驾驶机动车，固定了案件证据。作者认为，本案中查明谭某服用麻醉药品存在偶然性，据了解在案发后交警部门调查时，谭某意识非常清醒，能够清晰准确地回答问题，如交警未能发现其随身携带硫酸吗啡缓释片，则有可能遗漏谭某服用麻醉药品系导致发生交通事故的原因，保险公司抗辩免责的理由也无法成立。现阶段司法实践中，与“酒驾”、“毒驾”相比，“药驾”引发交通事故的司法案例并不常见，究其原因，立法中对“药驾”尚无明确的认定标准、驾驶人缺乏“药驾”意识、“药驾”本身具备一定的隐蔽性以及交警执法部门查处“药驾”的手段、工具尚不完备等因素均可考量。但是，服用麻醉药品或精神药品后驾驶机动车必然会增加交通事故发生的风险，故对于“药驾”问题应当给予足够的关注和重视。
《中华人民共和国道路交通安全法》中仅规定禁止在服用国家管制的麻醉药品或精神药品后驾驶机动车，但是并未规定麻醉药品、精神药品的具体名录或药品主要成分清单，亦未对服用麻醉药品、精神药品后驾驶机动车导致交通事故如何予以交通行政处罚（如吊销驾照）作出规定，也没有规定麻醉药品、精神药品在血液或尿液中检测标准值等问题。上述问题在本案当中也引起各方的争议。谭某主张其服用的硫酸吗啡缓释片为了治疗疾病，该药品系通过医院取得且医生并未告知其该药品为服用后不可驾驶机动车的麻醉药品，该麻醉药品亦并未在《麻醉药品品种目录》《精神药品品种目录》中列明，且事故发生后交警部门并未对谭某作出吊销驾照的处罚措施，因此谭某坚持认为其服用硫酸吗啡缓释片系出于正当目的，不属于道路交通安全法中规定禁止服用的麻醉药品。对此，一审法院认为谭某服用的硫酸吗啡缓释片是国家管控药品，而非禁用药品，且是在医院的处方下购买，服用用于治疗疾病的必需，故谭某服用硫酸吗啡缓释片本身没有过错；同时，交警部门认定事故发生因素除谭某服用麻醉药品，还有大雾天超速、观察不周、驶离现场等，关于服用麻醉药品在事故的发生是否起到作用及作用大小，未进行鉴定，即认为谭某的行为不属于道路交通安全法中的禁止性规定。二审法院则根据硫酸吗啡缓释片说明书认定该药品属于国家特殊管理的麻醉药品，谭某服用该药品后驾驶机动车违反了道路交通安全法第二十二条的禁止性规定，即根据药品说明书、药品成分来审查是否属于麻醉药品，且仅考虑是否存在服用麻醉药品，不对麻醉药品在导致事故发生中的作用力大小问题进行评判。
作者认为，首先，药品性质属于医学范畴，在司法实践中建议以医学规定为依据。核查某药品是否属于国家管控的麻醉药品，应当根据药品标识、说明书、药品主要成分等内容综合判断。本案中谭某服用的“硫酸吗啡缓释片”包装上标有符合麻醉药品规定的“麻”字标识，且其活性成分中的“吗啡”系我国2013年版《麻醉药品品种目录》中列明的种类，同时《硫酸吗啡缓释片说明书》中【注意事项】第1条写明“本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例”，故结合上述事实应当认定硫酸吗啡缓释片属于《中华人民共和国道路交通安全法》所规定的麻醉药品。其次，道路交通安全法中规定禁止“酒驾”、“毒驾”及“药驾”的立法本意系为了保证驾驶人能够在意识清醒时按照正常思维判断和驾驶，禁止驾驶人服用或注射可能引起反应迟缓、思维混乱等影响正常驾驶的外物，防止非正常驾驶行为。结合立法目的以及目前尚无法详细区分各类麻醉药物影响驾驶的作用力大小和时间长短，作者建议在现阶段对“药驾”采取零容忍的标准，即仅考虑是否存在服用麻醉药品，无需对服用麻醉药品在事故中作用力大小作出认定。最后，服用麻醉药品的目的是否正当不构成违法抗辩依据。本案中谭某依法依医嘱服用麻醉类药品是法律所允许的，但是服用此类麻醉类药品后驾驶车辆的行为是法律法规所严令禁止的，驾驶车辆并非是服用麻醉药品的前提或当然结果，两种行为之间不存在因果关系，故谭某提出的服药目的抗辩不能掩盖其违法行为。
三、关于车险电子投保中保险公司提示义务和明确说明义务履行的探讨
伴随着无线网络和智能手机行业的快速发展，投保人通过手机、电脑等设备购买保险的网络投保行为日趋普遍，网络投保的操作流程通常为保险公司向投保人发送投保二维码或投保链接，投保人扫码或点击链接后，阅读保险条款并核实投保信息，在签字确认、输入验证码等认证操作后支付保费，保险公司的投保系统将根据上述投保行为自动生成保单等材料。与传统的线下纸质投保相对比，网络投保更加便捷，但同时也对保险公司在抗辩免责时证明已经履行提示义务及明确说明义务方面提出了更高的要求。为有效证明保险公司在车险电子投保流程中已尽提示和明确说明义务，建议做好如下工作。
第一，投保人本人投保。建议保险公司以已经实名认证的手机号、微信号等作为网络投保的身份信息，即仅在投保人持有该手机号、微信号时方可办理网络投保，必要时亦可考虑对投保人进行面部识别和抓取，确认办理人为投保人本人。
第二，关于提示义务的履行。根据上述《保险法司法解释二》第十一条第一款的规定，保险公司在与投保人订立合同期间（即网络投保时），需在网页展示的保险条款中对于免责事项条款采取诸如特别颜色标识、加粗或增加下划线等方式突出显示以区别于普通条款，或对免责事项条款进行单独展示。
第三，关于明确说明义务的履行。1.法条依据。《保险法司法解释二》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确明确说明义务”、第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确明确说明义务”的规定。2.目前保险公司通行做法。保险公司在投保界面展示保险条款、责任免除条款，若投保流程中要求投保人在投保界面要求投保人阅读完整或满足一定阅读时间后才能进入投保下一流程。3.完善建议。除对免责事项条款进行单独展示、强制要求投保人阅读外，也可通过自动朗读等方式对保险条款进行说明，或要求投保人进行阅读并录像，确保履行了提示和明确说明义务。
结语
纵观本案审理过程，各方对驾驶人服用“硫酸吗啡缓释片”后驾驶机动车是否属于法律、行政法规的禁止性规定产生了激烈的争议，实际上反映出驾驶人、投保人对“药驾”观念的缺失，也警示我们应当重视“药驾”问题。作者认为，目前很多人甚至不知道在服用某些感冒药品后不能驾驶机动车，反而清楚服用“藿香正气水”或食用“蛋黄派”后被测出“酒驾”时不用慌，反映出全社会对“酒驾”的关注度极高，但忽视了“药驾”。所以，如同治理“酒驾”、“毒驾”一样，我们应当提升对“药驾”的关注度以及禁止“药驾”行为的宣传力度，通过普法教育、宣传反面案例等多种途径，提升全社会对“药驾”的认知程度。同时，建议加大对“药驾”的打击力度，对于服药后驾驶机动车进行查处，以及依法设定对“药驾”进行扣分、罚款或吊销驾照的处罚方式。
对保险公司而言，应当重视与投保人订立合同时的操作规范，存留相关证据。科技发展的同时，必然会对保险公司抗辩免责的举证责任产生影响，保险公司在投保的实践活动中应充分结合司法判例，完善投保系统和投保流程，在现有的投保方式下，充分履行订立保险合同时的提示和明确说明义务。
保险维权案件裁判研究分析
——以维权纠纷案为例
北大方正人寿 董春燕
摘要：近年来，随着消费者维权意识的不断提升，以法律手段来维护个人权益的案件成为常态。就保险行业来看，当客户个人的权益与保险公司的相关制度规定产生冲突之后，往往会采用多种方式来解决问题。当沟通或者协调不能对实际问题进行解决时，法律手段是客户惯于采用的方法。本文将从往期的代表性维权案例入手进行分析和研究，通过对案例缘由、法律根源、调解过程以及宣判结果的分析和研究，对专家的观点进行总结和分析，并从个人的角度入手展开研究，阐述个人对案件的相关观点。在对观点进行总结的基础上，形成相关的结论。
关键词：保险、维权、纠纷案例、裁判
一、案情梗概
2019年，王某某等诉甲保险公司保险合同纠纷案由上海市黄浦区人民法院审理，该案件的裁判要旨在于“符合收养实质要件的养父母可认定为保险身故受益人。”从案件的基础梗概来分析，王某在网上投保了被告甲保险公司的《个人综合意外保障》，被保险人为其本人，意外身故保险金额为50万元，关于身故受益人栏勾选“法定受益人”。保险期间内，王某因交通事故身亡，其父王某某、其母李某向被告报案后遭拒赔。在遭受到赔付之后，王某的养父母通过当地的司法机关进行了诉讼，对保险公司的拒赔付行为进行了起诉。
从基础案件内容进行分析，该案件中的王某与诉讼人之间没有血缘关系，审理中查明，王某系王某某、李某于1999年抱养的弃儿， 2001年为其办理户籍入户手续。因有关部门需要出生证才能办理收养手续，故一直未办理收养登记手续。王某接受过普通高中教育、职业技术教育，并已参加工作。被告甲保险公司以两原告未办理收养登记、与王某未构成合法收养关系为由，认为两原告并非合同约定的“法定受益人”。王某某、李某诉至法院要求甲保险公司支付意外身故保险金。
经由案件审理得出相关结论，一审法院、二审法院均认定被告甲保险公司支付原告王某某、李某保险金。从案件基础情况来看，本案件的基础缘由为个人综合意外保障险。在主险人因意外去世之后，养父母寻求保险保障。在本案件的基础梗概中可以得出，在被保险人的合法权益不确定时，需要从法律的层面进行裁判，但最终裁判的结果需要遵循现实背景，并且从调查的目标和方向方面进行全面考虑。
二、裁判观点概述
（一）案例中被保险人的身故受益人为继承法规定的法定继承人
根据相关的裁判结果来看，首先案例中被保险人所投的保险为个人综合意外险。从个人综合意外险的基础内涵来分析，系被保险人因意外事故而导致身故、残疾为给付保险金条件的人身保险，其目的多在于为家庭生活预留保障。案涉保险为王某本人以自己的生命为标的投保，保单中约定被保险人的身故受益人为继承法规定的法定继承人。因此，案件所宣判的结果是契合相关的法律内容规定和要求的。案例中王某的养父母有资格得到保险公司所佩服的意外身故保险金。
（二）被保险人的养父母符合法定继承人的条件标准
我国相关法律中对法定继承人的标准进行了明确规定，案例中被保险人王某与养父母之间为合法的继承人关系。本案中法院查明，被保险人王某出生即被抱养，1岁多时户口登记为两原告的养女，但未与收养人即两原告在民政部门办理正式收养关系登记。因此，从实际情况来看，被保险人王某的户口已经被登记，但是没有办理正式收养关系，二者之间的被继承人关系是成立的。从审查结果来看，保险事故发生后，在亲生父母无法查找且被保险人无其他继承人的情况下，法院将其投保时想要实现的保障对象认定为扶养其长大、与其共同生活的两原告，符合一般社会价值和王某投保时的真实意思。
三、个人观点阐述
（一）保险的法定受益人身份需要明确
从对本案例的学习和分析来看，对于保险受益人自身来说，若想享受合法的权益，就必须要明确其与被保险人之间的合法关系。在对相关的法律条例进行分析和研究的基础上，对案例中的法定受益人是否成立进行了分析，结果是可以成立的。从保险合同本身进行分析，本案保险合同约定的身故受益人为“法定受益人”，根据保险法的相关司法解释，应以继承法规定的法定继承人为受益人。因此，王某的养父母可以被定义为合法的法定受益人，自然也有权利接受保险公司的赔付。
（二）保险维权案例判定需要考虑各个方面的因素
一般来说，在保险的法定受益人判定过程中，需要参考各个方面的因素，不仅包括被保险人与法定受益人之间的关系，而且需要对被保险人的其他关系进行了解和分析，最终判定最符合法律要求的法定受益人。本案被保险人王某死亡时未婚，未生育子女，亲生父母不详，在出生不久即被原告夫妇抱养。虽未办理收养手续，与两原告之间未形成法律意义上的收养关系，但从所在基层组织、户籍登记机关均认可王某系养女的事实来看，王某属于《中华人民共和国继承法》第十四条中所列的“继承人以外的对被继承人扶养较多的人”。因此，从各个方面的信息进行判定，该案例中的保险受益人是符合相关要求的，本判定也是契合法律要求的。
（三）保险受益人的合法权益需要得到维护
不管是在任何形式的案件中，保险受益人的合法权益都会得到法律层面的维护，因此，在相关的诉讼案件中可以发现，案件最终的宣判都是建立在维护受益人合法权益的基础上。对于保险行业从业者来说，在近年来的从业历程中可以分析得出消费者的法律维权意识越来越强。针对消费者维权意识的不断提升，保险方面不仅要积极响应相关的法律制度要求，更要切实从行动中对受益人的合法权益进行维护。在进行赔付的过程中，要做好相关售后人员的培训工作，在与客户进行对接交流的过程中，避免因为工作人员对相关法律制度或者保险公司制度的不熟悉产生不必要的冲突。当然，目前保险公司的相关赔付制度仍然需要进一步完善，不管是在对合法受益人的权益维护方面，还是在赔付的相关流程方面，都要从现实情况出发，进行合理的思考和分析，优化流程，提升赔付的效率，强化客户的满意度。
（四）保险指定受益人的重要性
在日常生活中，不乏出现保险受益人纠纷案件，因受益人身份不明确、部分受益人关系难以确定致保险理赔金无法支付的情况屡见不鲜。如保单投保人、被保险人希望后续理赔流程更加简单，保险受益人更加清晰明确，可在投保时填写指定受益人。在填写指定受益人时，表述要详细准确，不能使用“父母”“配偶”“孩子”等模糊的代称。通常情况下，登记保险受益人需要受益人的姓名、性别、身份证号码、与被保险人的关系、通讯地址、受益比例等信息。需要注意的是，指定受益人不限于一人，《保险法》规定，被保险人或者投保人可以指定人或多人为受益人。只有在投保时将受益人明确受益人信息，才能为日后领取保险金减少不必要的麻烦。
四、观点的缘由和分析
（一）案件的审理和判定既要遵法也要照顾公序良俗
从往期的保险案例维权情况来看，在进行案件审理的过程中，不仅要遵循相关的法律制度和规章制度，也要对公序良俗进行照顾。从案例的具体判定情况来看，法院结合被保险人投保时的主观意愿、两原告对被保险人实际抚养的事实及公序良俗原则，最终认定两原告构成《中华人民共和国继承法》第十四条中规定的对被继承人扶养较多的人，可以作为遗产继承人获得身故保险金。也就是说，在本案例中，虽然原告与被保险人之间没有办理正式的收养手续，但是在户籍上已经具备了养父母的亲子关系，具备继承的资本。因此，法律在酌情审理的基础上，对案件进行了具体审判，给予了原告一个合理的答案。
（二）要从保险维权案例中进行延伸思考
本案件主要集中于意外保险的维权进行阐述，在具体的案例分析中，还要结合实际情况进行思考，确保在审理的过程中既要秉承实事求是的标准，又要提升案件的综合质量。在具体的工作和生活中，针对相关的维权案例，一定要以法律为基础，提升对消费者的权益保护意识。除此之外，要从往期的案例中汲取有益的内容，避免在具体的处理中出现偏差。在赔付问题的沟通和交流中，保险行业从业者必须要对客户的相关信息进行了解，对于不符合赔付流程的客户，要充分的对信息进行对比分析，避免客户因为权益得不到维护使用诉讼的手段，对保险行业的形象有所影响。在今后的从业中，要从保险相关维权案例中进行延伸思考和分析，既要结合实际情况进行研究，又要确保相关的操作符合法律的标准和要求。
（三）采取正确的保险维权途径
从本案来看，消费者在购买保险时要谨慎投保，订立保险合同时投保人需认真阅读、深入了解保险内容条款后选择购买适合自己的产品。投、被保人填写投保单时要逐一核对个人信息及受益人信息，以减少后续不必要的麻烦。如保险合同生效后产生纠纷，消费者应采取正确的维权途径，如与保险公司协商，因业务员误导而产生纠纷，保险公司会在核实之后给出合理的解决办法；向行业协会、银保监会投诉，如保险公司故意包庇或者拒绝协商，可向行协协会、银保监会投诉相关问题；向消费者协会投诉；提请仲裁或者诉讼。
综上研究论述，保险类维权案例如果要依托法律来进行解决，那么不仅要提升消费者的法律意识，更要强化保险行业从业者的配合意识。对于保险行业而言，必须要坚持依法从业，积极维护消费者的合法权益，并从以往的案件中进行启发，收获相关的经验。在对客户提供优质服务的基础上，也要结合客户的实际情况进行充分思考，近年来，我国关于保险行业管理的法律越来越完善，相关制度也不断配置。因此，一定要坚持依法从业的原则，只有从法律的层面上推动工作，才能确保各项工作有条不紊地进展，才能确保消费者的合法权益得到有效维护。只有始终从法律的层面上进行工作的推动，才能促进保险行业的优化发展。
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未如实告知事项与保险事故的关联性
是否是法定解除权的例外情形
富德生命人寿青岛分公司 胡玉珍
摘要：本文通过案例分析未如实告知事项与保险事故的关联性是否是法定解除权的例外情形，总结各种裁判观点，探索保险人询问事项是否属于影响承保的重要事项以及未如实告知事项与保险事故的关系，从而提出相应的建议。
关键词：未如实告知 关联性 法定解除权
一、案情梗概
案例一：2017年12月25日王某在保险公司投保重疾险，投保时保险公司询问“是否有心肌病”，王某回答“否”。投保后2019年12月10日，王某住院治疗，出院诊断甲状腺乳头状癌。经保险公司调查发现投保前2017年1月26日至2017年2月1日期间，王某在医院住院，确诊为病毒性心肌炎，头晕原因及脑动脉硬化未确诊。最终判决赔付保险金。
案例二：2018年12月25日魏某在某保险公司投保重疾险，投保时保险公司询问：“e.被保险人是否患有或曾患有以下疾病：……肝炎……”投保后2020年2月14日被枣庄市市立医院被诊断为急性髓系白血病M5(Ph+)。经保险公司调查发现投保前曾因丙型病毒性肝炎住院治疗。
案例三：2015年12月14日，投保人曾某以其妻子余某为被保险人在公司投保《富德生命安行无忧两全保险》，基本保额10万，年缴保费1694元。身故受益人为被保险人之子曾某宜。2016年4月6日，公司客服人员接到受益人报案，告知被保险人于2016年3月28日晚上10点左右因乘车（越野车）出现交通事故当场身亡，目前已土葬。公司在接到理赔申请后，调查发现投保人存在投保前未如实告知事项，于2016年4月29日解除了该保险合同，并于同一天向投保人曾某快递解除合同通知书，依法行使合同解除权，书面告知了拒赔解约不退费的决定。 后应投保人的要求，公司于2016年10月14日再次向其寄送了解除合同通知书。 受益人不服起诉至宜昌市夷陵区人民法院，要求公司支付保险金100万元。一审、二审法院判决赔付保险金。再审法院驳回曾某宜诉讼请求，公司胜诉。
二、裁判观点
案例一中法院认为王某在明知自己曾被诊断为心肌炎的情况下，回答为“否”，客观上存在着未如实告知的情形。尽管保险公司曾询问王某是否患心肌病，王某未如实告知。但从保险合同的保障范围而言，该疾病不在双方约定的理赔范围之内，且新华保险不能举证证明心肌炎与甲状腺乳头状癌之间存在关联。故王某所隐瞒的心肌炎并不会导致保险风险显著增加，不足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故应当赔付保险金。
案例二中法院认为公司未能提供证据证明魏某患丙型病毒性肝炎是否足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率，且公司不能提供证据证明魏某患丙型病毒性肝炎与急性髓系白血病M5(Ph+)是否存在关联性，根据“谁主张谁举证”的原则，公司应当承担举证不能的责任。最终判决赔付保险金。
案例三中一、二审庭审过程中，曾某宜及其代理律师主张投保人和被保险人已经在保险公司询问的范围内履行了告知义务，被保险人因交通事故身亡，与其投保前所患疾病没有因果关系，保险公司拒赔无法律依据。并且保险公司行使解除权的时限已经超过法定期限，解除行为无效。公司辩称，一、被保险人余某死亡，不能确定系交通事故意外死亡，交通事故中法医鉴定溺水死亡结论是表面原因， 真正原因有待于进一步查明。二、投保人曾某为被保险人余某投保时，故意隐瞒了余某正在住院并已确诊癌症的事实。根据《保险法》第十六条规定，因投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同并对解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。另外，根据《合同法》第五十二条第三款之规定，投保人投保时故意隐瞒被保险人已患癌症之事实，以投保的合法形式骗取保险金，保险合同应认定为无效。
一、二审法院认定被保险人系意外死亡，同时认定投保人和被保险人在订立保险合同时存在故意未告知被保险人投保时身患癌症的事实。但，法院认为被保险人意外死亡与投保时未如实告知事实之间无直接因果关系，公司主张解除
保险合同且不承担给付保险金责任与立法宗旨不符，判决公司败诉。
公司向省高级人民法院申请再审后，高院认为：一、依据《保险法》 第十六条第一款关于‚“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，投保人故意违反如实告知义务，应承担相应的法律后果。前述条款第二款关于‚投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，投保人故意未履行如实告知事项属于保险人决定是否承保的考量范围的，保险人有解除合同的法定权利。曾某故意隐瞒被保险人余某罹患恶性肿瘤的重要事实已被列为保险人不同意承保此类风险的确定事由，保险人依法享有解除保险合同的权利； 二、保险人在法定三十天内按照投保人正确地址和联系方式发出解除合同通知，其法律效果不受保险人应曾某要求再次送达解除通知书的影响； 三、被保险人身患疾病与保险事故的关联性并非法定解除权的例外情形，且近因原则仅在投保人因重大过失未履行如实告知义务情形下方有适用余地，与本案认定的投保人故意不履行如实告知义务的事实不符。最终判决撤销一审、二审判决，驳回曾某宜诉讼请求。
三、案例评析
投保人故意隐瞒被保险人真实的健康状况以达到获得保险人承保的目的，为保险行业较为常见的纠纷事由。此类案件中，投保人或被保险人往往以未如实告知所患疾病与保险事故无关联性提出抗辩。保险合同纠纷涉及到因果关系、关联性的认定问题，由于因果关系、关联性的认定包含了立法者、司法者的主观因素，故而在实务中不容易界定，也难以举证证明，往往置保险公司于不利地位。
那么保险公司的询问事项是否属于影响承保的重要事项，司法实践中争议很大。保险公司对于影响承保的重要事项有很大的主观性。因为保险公司认为投保书罗列的询问事项均是影响核保的重要事项，投保书中已经告知投保人如对询问事项不如实回答，保险公司有权解除合同，但保险公司是否一定会解除合同则未进行清晰声明。另一方面，法院尤其是经济发达地区的法院会根据案件的具体情况主动判断哪些事项属于影响核保的重要事项，如投保前住院并明确被诊断为疾病，该疾病在投保时已经明确询问，如投保人未做如实告知的，法院往往会认定影响核保。上述前两个案例中的法院均认定了投保人不如实告知成立，但法院进一步审查了未如实告知的情况是否足以影响核保并要求保险公司承担举证责任，由于保险公司不能举证证明，故判决赔付保险金。这其实出现了司法裁判不统一的情况，即一些法院认为某些未告知事项不足以影响核保，另一些法院则对同样未告知事项认定足以影响核保。如案例三中再审法院以“投保人故意未履行如实告知事项属于保险人决定是否承保的考量范围的，保险人有解除合同的法定权利”的观点驳回被申请人，投保人故意未履行如实告知事项与保险事故无关联性‛的主张具有极强的借鉴意义。
笔者认为单个保险公司界定的询问的重要事项并不具有普适性，需要保险行业中同类保险产品的众多保险人的界定为判断标准。不应该将重要事实的判断仅交给订立合同过程中的保险人，这样存在一定的主观成分，给保险人的权利过大，可能会利用各种理由认定投保人违反告知义务，对投保人的利益保护不够。因此只要大多数保险人在订立保险合同时，认为询问内容重要时，该事项才属于重要事项，该重要事项足以影响保险人评估风险。
未告知的事项和保险事故的发生并无关系时，保险人是否可以解除合同？对此问题，各国立法大体有三种观点：
(1)非因果关系说，其认为基于最大诚信原则，即使未告知的事项与保险事故的发生之间没有因果关系，投保人也应当承担未如实告知的不利后果。也就是说不实告知的重要事实与已经发生的保险事故的促成没有任何关系，亦不影响保险人于该保险事故发生后解除合同的权利。虽然它严格奉行最大诚信原则，但忽略了对价平衡原则，对投保人过于严苛。
(2)因果关系说，其根据对价平衡理论，只有投保人未如实告知事项与保险事故之间有因果关系，双方的对价平衡关系受到破坏，保险人才享有解除合同或拒付保险金的责任。它认为保险人须证明未告知或不实告知的重要事实与保险事故发生之间存在因果关系时，才有权以投保方违反如实告知义务为由主张解除保险合同。因果关系说是保险业的发展及消费者保护思想和运动的产物，旨在于对处于经济、专业知识和经验优越地位的保险公司解除合同的权利作适当的限制，以平衡其与处于弱势地位的投保方之间的利益冲突。但对于不告知事项不具有可保性这种特例，若再依据因果关系法理要求保险人承担保险金给付责任，无异于强行要求保险人承受本应永远从不曾负担的危险，这既不公正，亦不合情理。此外，因果关系说的另一个重要不足是客观上会造成鼓励投保方不尽如实告知义务的结果。
(3)比例原则是一种全新的规范模式，它抛弃了非因果关系和因果关系规范模式“全有或全无”的法律思维和调整方法所带来的利益不均衡的固有弊端。基于公平原则，其主张投保人对重要事实存在不实告知或不告知，因而影响保险人对保险标的的危险估计和费率厘定时，直接依据保险法的强制性规范，依保险合同约定的保险费率与保险金额之间的比例关系，按照查明事实真相后应当支付的保险费率，在保险事故发生之后按相应的比例调整保险人应当给付的金额。[2]
与因果关系原则相比，比例原则对保护投保人更加有利。按照前者，在投保人因重大过失而为不实告知时，虽然不实告知与保险事故之间有因果关系，但是保险人无权解除合同，只能请求按比例原则减少保险金给付数额或者收取投保人少交的保费。法国和澳大利亚的保险法皆引入了比例原则，不过澳大利亚的保险法改革的更为彻底，法律规定，如果投保人队重要事实存在欺诈性不实告知，保险人可以解除合同：但不属于欺诈性不实告知的情况，保险人无权解除合同，只能请求投保人按比例增加保险费，保险金仍按照原保险合同约定的保险金数额履行
但是，比例原则也有自身的缺陷。不能仅以投保人是否为欺诈性不实告知为标准，例如即使在保险标的不具有可保性的情况下，投保人虽是因为重大过失而未为如实告知，但这时保险人无权解除合同，仍得承担保险责任，只是减少了原保险合同的给付金额。但如果投保人在签订保险合同时，如实告知这一事由，保险人即可以拒保，从而避免承担不应当承担的给付责任，同样的事由，只不过被发现的先后顺序不同，却导致两种完全不同的结果。而且如果严格坚持比例原则，那将必然加大投保人的道德风险。针对比例原则没有解决未如实告知的事项不具有可保性的情况的问题，澳大利亚法律改革委员会建议：在所增加的危险是可保的情况下，如保险人知悉被保险人的作为或不作为，保险人将收取更高的保险费的，应客观地评估出合理的保险费，并适用比例原则。而在所增加的危险根本不可保的情况下，被保险人将不能从保险人处获得任何补偿，并且通过判例确立了上述原则。笔者认为，澳大利亚的立法和判例综合考量了诚信原则与对价平衡原理，有效调整和解决了保险事故发生后投保人与保险人之间所产生的权益不平衡的冲突，具有先进性，对我国的立法有借鉴作用。
所以，不能单纯仅限于考虑未告知事项与保险事故之间的因果关系，或者投保人的主观过错程度，而是要在适用因果关系和合理引入比例原则的情况下综合考量各方面的情况，分三种情况认定因果关系：
（1）投保人主观存在具有恶意，如故意隐瞒、欺诈不实告知等，无论保险事故是否与未告知事实之间有因果关系，保险人都可以解除合同或者拒付保险金。因为一旦认可因果关系，有可能让投保人产生侥幸心理以期，为了获得大额的保险金额的保障而在订立合同时隐瞒重要事实。如果保险事故发生，查明隐瞒的重要事实与保险事故无因果关系，则可以少额的投入获得高额的回报：若是隐瞒的重要事实与保险事故有因果关系，最坏的结果是解除合同，并不会额外增加投保人的损失，反而加大他们的投机行为。
（2）投保人因重大过失未履行如实告知义务，并且此未告知事实会影响保险人以何种保险费率承保的决定，如果重大事项与保险事故发生之间存在因果关系，保险人可以解除合同或者拒付保险金。如果未如实告知事项与保险事故的发生并无关系，保险人不得以投保人未履行告知义务为由解除合同，但是保险人可以按照比例原则给付保险金额。
（3）未如实告知的事项属于投保人拒绝承保的事项，无论是否与保险事故有因果关系，保险人都可以要求解除合同或拒付保险金。无论重大事实与保险事故之间有无因果关系，对于不具有可保性的保险案件来说，只要该未如实告知事项为保险人知晓，理性的保险人就不会予以承保，保险合同自始至终不会订立，保险人当然享有解除权或拒付保险金的权利。正如某学者所言“若再依据因果关系法理要求保险人承担保险金给付责任，这无异于强行要求保险人承受本应永远从不曾负担的危险，这既不公正，亦不合情理。”[3]
三、总结
对于未如实告知的事实与保险事故的关联性需要有条件地引入因果关系。具体而言，当投保人故意未履行如实告知义务或者未履行如实告知义务事项属于投保人拒绝承保的事项，不论未告知事项与保险事故之间是否有因果关系，保险人都可以行使合同解除，从而解除保险合同或拒付保险金。但如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人提高保险费率，当未告知事项与保险事故具有因果关系时，保险人可以解除合同，并不承担保险责任；当未告知事项与保险事故之间无因果关系，没有关联性，那么保险人可以按照应收保险费与已收保险费、保险金额三者之间的关系，按比例进行偿付。这种做法既考虑了诚实信用原则，又兼顾了对价平衡原则，也有助于对实践中保险纠纷的公平解决。
研究报告
为提升行业理论研究水平，培养业内理论研究的骨干队伍，营造学术氛围，保险学会组织会员单位参加了山东省法学会保险法学研究会主题为“保险案件裁判的理论与实务”的2022年度学术年会论文征集活动。其中三篇论文入选年度论文集。因疫情原因，年会现场交流活动取消，现将三篇优秀论文进行摘编刊登，供大家参考。
“药驾”情况下保险公司赔付责任认定探析
——以驾驶人服用麻醉药品后发生交通事故致人损害为例
中路财险青岛分公司 方海玲
摘要：基于治疗疾病的目的，驾驶人服用国家管控的麻醉药品后发生交通事故，造成人员伤亡；被保险人向保险公司理赔时，因服用麻醉药品后驾驶机动车属于保险免赔事项，保险公司不承担赔付责任；被保险人与保险公司就上述理赔事宜发生争议并诉诸法院。本文以服用麻醉药品后驾驶机动车发生交通事故的诉讼案件为切入点，对司法实践中较为少见的“药驾”行为性质进行认定，论证何种“药驾”属于道路交通安全法所禁止的行为，并进一步探析保险公司在驾驶人“药驾”情况下是否应承担赔付责任；文章最后就电子投保流程中保险公司提示和明确说明义务的履行进行探讨。撰写本文望可引起社会对“药驾”行为的重视。
关键词：机动车交通事故责任纠纷 麻醉药品 提示义务 免责事项
案情简介
杨某、孙某（一审原告、二审被上诉人）称：2021年12月10日，杨某某（系原告杨某的父亲、孙某的配偶）驾驶无牌号三轮电动车行驶至平度市某处，与谭某驾驶的栏板货车发生交通事故，致两车损，杨某某当场死亡。李某系栏板货车的车主，并已在保险公司购买交强险、商业三者险。故要求谭某、李某及保险公司赔偿各项损失共计人民币72万元。
保险公司（一审被告、二审上诉人）称：谭某存在服用麻醉药品后驾驶机动车辆的严重违法行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条的规定，且该规定系法律、行政法规的禁止性规定；同时，谭某的行为违反了保险公司与李某签订的《机动车商业保险免责事项说明书》第22条“下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿。2.2 饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或麻醉药品”，且该条款已加黑加粗标明。所以，上述赔偿责任不属于保险公司承保的商业三者险的保险责任范围，保险公司不承担赔偿责任。
谭某、李某（一审被告、二审被上诉人）称：谭某受李某聘用，为李某提供装货、卸货等工作，谭某驾驶机动车观察不周、雾天超速与杨某某违反标志通行是造成事故的主要原因；谭某服用硫酸吗啡缓释片具有镇痛作用，系谭某从医院合法取得用于治病使用，且事故发生以及前一天均未服用该药品，故涉案事故与谭某服用药物没有因果关系。同时，李某通过网络方式向保险公司购买机动车商业保险，未有任何保险人员告知其免责条款，李某亦未签署任何书面的免责条款，保险公司未尽到告知义务，应当由保险公司承担赔偿责任。
一审法院经审理查明：2021年12月10日，谭某驾驶李某所有的栏板货车行驶时，与对行左转弯的杨某某驾驶的无牌电动三轮车相撞，致两车损，杨某某当场死亡。当日，经交警大队对谭某进行尿样检测，并作出《现场检测报告》，检查结果为谭某尿样中吗啡呈阳性。2022年1月24日，交警大队出具《道路交通事故认定书》，认定谭某服用麻醉药品驾驶机动车、观察不周、雾天超速、驶离现场的违法行为与杨某某驾驶无牌电动三轮车违反标线通行的违法行为对事故发生起作用相同，谭某、杨某某均承担事故的同等责任。另外，李某提交与保险公司业务员之间的聊天记录，显示业务员向李某发送关于栏板货车的保额及保费报价以及投保二维码，李某回复已缴费后，业务员向李某发送栏板货车的电子保单等材料。其中，《机动车商业保险免责事项说明书》第九条显示：上述保险责任范围内，下列情况下，不论任何原因造成被保机动车的任何损失和费用，保险人均不负责赔偿：（二）驾驶人有下列情形之一者：2.饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，并载明有“李某”签名，但李某否认系其自己签名，且未申请鉴定。
二审审理期间，保险公司申请业务员出庭作证，并当庭演示保险公司的投保流程，即投保人需扫描二维码后进入投保流程，在阅读条款并签字、填写验证码后才能缴费，缴费后自动生成保单。其他事实与一审查明一致。
裁判观点
一审法院认为：第一，从李某与保险公司业务员的聊天记录中可以看出，保险公司业务员既未与李某交流免责条款内容，也未向其进行流程演示，即使李某在保单上签字，也仅能证明李某对投保事项的认可，无法证明保险公司尽到了提示告知义务和明确说明义务。第二，谭某自2013年开始一直服用硫酸吗啡缓释片，硫酸吗啡缓释片是国家管控的药品，而非禁用药品，未见禁止驾驶等情形，故谭志强服用药品行为本身没有过错。而交警部门认定事故发生因素，除服用麻醉药品，还有大雾天超速、观察不周、驶离现场等，谭某服用麻醉药品在事故的发生中是否起到作用及作用力大小未进行鉴定。据此，一审法院认定保险公司未履行有效的提示和明确说明义务，应当承担赔偿责任，故判决保险公司在交强险、商业险范围内赔偿杨某、孙某共约72万元。
二审法院认为：第一，硫酸吗啡缓释片的说明书载明该药品为国家特殊管理的麻醉药品，谭某服用硫酸吗啡缓释片驾驶机动车违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第2款“饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车”的禁止性规定，保险公司对投保人李某尽到提示义务即可免除商业三者险的赔偿责任。第二，保险公司提供的免责事项说明书中，对服用国家管制的麻醉药品保险人不负赔偿责任的免责情形进行了加黑加粗并以网页形式予以展示，结合李某的签字及缴费行为，应当认定保险公司尽到了提示义务。据此，二审法院认定保险公司不需要承担商业三者险的赔付责任，故判决保险公司在交强险范围内赔偿杨某、孙某，剩余部分赔偿款由李某承担。
作者观点
本案争议焦点为涉案“药驾”是否属于违反法律、行政法规的禁止性规定的行为，以及保险公司需要履行何种义务后方可免除责任。
就本案一审法院与二审法院作出的不同判决结果而言，作者支持二审法院的裁判观点及推理逻辑，结合本案件中经法院查明的事实分析如下。
一、保险公司抗辩免责时所须履行何种义务（明确说明义务或提示义务），应以驾驶人的具体行为作为判断前提
机动车交通事故保险理赔案件中不乏出现保险公司拒绝理赔，即保险公司主张免除保险赔付责任的情形，此种情形通常因被保险人、驾驶人的某种行为符合保险合同中约定的免责事项所导致。通常情况下，保险合同中会采取列举法对保险公司免责事项进行列明，其中对驾驶人行为设定的免责事项通常包括在事故发生后故意破坏现场、饮酒驾驶、吸食或注射毒品驾驶、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品驾驶、无证驾驶、未取得相应驾驶资格等，对机动车设定的免责事项包括行驶证或号牌被注销、被扣留期间或被盗窃期间发生交通事故等。针对上述不同的免责条款，保险公司在理赔时会针对个案中具体的免责事项查明，并核实是否已经履行了相应的义务。根据我国《保险法》第十七条的规定，保险公司主张免责时，应证明其履行的义务划分为提示义务和明确说明义务。
关于提示义务的履行。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
关于明确说明义务的履行。《保险法司法解释二》）第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确明确说明义务。
另，根据《保险法司法解释二》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
基于上述规定和司法实践，作者认为，处理保险公司抗辩免责案件时的推理逻辑，应当首先对事故中是否涉及保险合同约定的免责事项进行核查，如不涉及免责事项的，可进一步判定由保险公司在保险责任范围内承担相应的赔付责任；如涉及免责事项时，应当区分此种免责事项系法律、行政法规中的禁止性规定还是其他约定免责事项；最后，通过审查保险公司与投保人订立保险合同的过程是否履行了相应的提示义务、明确说明义务，判定保险公司是否可以免责。
就本案而言，交警大队出具的《道路交通事故认定书》载明谭某存在服用麻醉药品后驾驶机动车的行为，故应当首先核查谭某的行为是否属于保险合同中约定的免责事项，以及是否属于法律、行政法规禁止性规定的范畴；核查后可确认谭某的行为属于法律、行政法规禁止性规定的免责事项，此时确定保险公司抗辩免责应证明已履行了提示义务，再进一步论证保险公司是否履行了提示义务来判定保险公司的抗辩免责能否成立。一审法院在推理部分首先论述的是保险公司是否尽到了提示义务和明确说明义务，再对涉案事故的原因进行分析，存在推理逻辑的先后顺序颠倒问题，直接加重了保险公司的举证难度，从而导致未能针对性查明保险公司是否可以免责；二审法院首先论述事故发生的原因，即谭某服用麻醉药品后驾驶机动车，该行为属于法律、行政法规所禁止的行为，从而确定保险公司在本案中对投保人李某尽到提示义务即可免除商业三者险的赔偿责任，并根据投保流程、李某签字等材料核实保险公司尽到提示义务后，判定保险公司在商业三者险的赔偿范围内免责，故二审法院的推理逻辑更加具有针对性和说服力。
二、“药驾”应当引起重视，因“药驾”引发交通事故时应当采取零容忍态度
本案中，交警部门在处理交通事故时发现谭某随身携带硫酸吗啡缓释片，随即对谭某进行尿检，发现其尿检中的吗啡结果呈阳性，据此作出《现场检测报告书》，确认谭某服用麻醉药品后驾驶机动车，固定了案件证据。作者认为，本案中查明谭某服用麻醉药品存在偶然性，据了解在案发后交警部门调查时，谭某意识非常清醒，能够清晰准确地回答问题，如交警未能发现其随身携带硫酸吗啡缓释片，则有可能遗漏谭某服用麻醉药品系导致发生交通事故的原因，保险公司抗辩免责的理由也无法成立。现阶段司法实践中，与“酒驾”、“毒驾”相比，“药驾”引发交通事故的司法案例并不常见，究其原因，立法中对“药驾”尚无明确的认定标准、驾驶人缺乏“药驾”意识、“药驾”本身具备一定的隐蔽性以及交警执法部门查处“药驾”的手段、工具尚不完备等因素均可考量。但是，服用麻醉药品或精神药品后驾驶机动车必然会增加交通事故发生的风险，故对于“药驾”问题应当给予足够的关注和重视。
《中华人民共和国道路交通安全法》中仅规定禁止在服用国家管制的麻醉药品或精神药品后驾驶机动车，但是并未规定麻醉药品、精神药品的具体名录或药品主要成分清单，亦未对服用麻醉药品、精神药品后驾驶机动车导致交通事故如何予以交通行政处罚（如吊销驾照）作出规定，也没有规定麻醉药品、精神药品在血液或尿液中检测标准值等问题。上述问题在本案当中也引起各方的争议。谭某主张其服用的硫酸吗啡缓释片为了治疗疾病，该药品系通过医院取得且医生并未告知其该药品为服用后不可驾驶机动车的麻醉药品，该麻醉药品亦并未在《麻醉药品品种目录》《精神药品品种目录》中列明，且事故发生后交警部门并未对谭某作出吊销驾照的处罚措施，因此谭某坚持认为其服用硫酸吗啡缓释片系出于正当目的，不属于道路交通安全法中规定禁止服用的麻醉药品。对此，一审法院认为谭某服用的硫酸吗啡缓释片是国家管控药品，而非禁用药品，且是在医院的处方下购买，服用用于治疗疾病的必需，故谭某服用硫酸吗啡缓释片本身没有过错；同时，交警部门认定事故发生因素除谭某服用麻醉药品，还有大雾天超速、观察不周、驶离现场等，关于服用麻醉药品在事故的发生是否起到作用及作用大小，未进行鉴定，即认为谭某的行为不属于道路交通安全法中的禁止性规定。二审法院则根据硫酸吗啡缓释片说明书认定该药品属于国家特殊管理的麻醉药品，谭某服用该药品后驾驶机动车违反了道路交通安全法第二十二条的禁止性规定，即根据药品说明书、药品成分来审查是否属于麻醉药品，且仅考虑是否存在服用麻醉药品，不对麻醉药品在导致事故发生中的作用力大小问题进行评判。
作者认为，首先，药品性质属于医学范畴，在司法实践中建议以医学规定为依据。核查某药品是否属于国家管控的麻醉药品，应当根据药品标识、说明书、药品主要成分等内容综合判断。本案中谭某服用的“硫酸吗啡缓释片”包装上标有符合麻醉药品规定的“麻”字标识，且其活性成分中的“吗啡”系我国2013年版《麻醉药品品种目录》中列明的种类，同时《硫酸吗啡缓释片说明书》中【注意事项】第1条写明“本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例”，故结合上述事实应当认定硫酸吗啡缓释片属于《中华人民共和国道路交通安全法》所规定的麻醉药品。其次，道路交通安全法中规定禁止“酒驾”、“毒驾”及“药驾”的立法本意系为了保证驾驶人能够在意识清醒时按照正常思维判断和驾驶，禁止驾驶人服用或注射可能引起反应迟缓、思维混乱等影响正常驾驶的外物，防止非正常驾驶行为。结合立法目的以及目前尚无法详细区分各类麻醉药物影响驾驶的作用力大小和时间长短，作者建议在现阶段对“药驾”采取零容忍的标准，即仅考虑是否存在服用麻醉药品，无需对服用麻醉药品在事故中作用力大小作出认定。最后，服用麻醉药品的目的是否正当不构成违法抗辩依据。本案中谭某依法依医嘱服用麻醉类药品是法律所允许的，但是服用此类麻醉类药品后驾驶车辆的行为是法律法规所严令禁止的，驾驶车辆并非是服用麻醉药品的前提或当然结果，两种行为之间不存在因果关系，故谭某提出的服药目的抗辩不能掩盖其违法行为。
三、关于车险电子投保中保险公司提示义务和明确说明义务履行的探讨
伴随着无线网络和智能手机行业的快速发展，投保人通过手机、电脑等设备购买保险的网络投保行为日趋普遍，网络投保的操作流程通常为保险公司向投保人发送投保二维码或投保链接，投保人扫码或点击链接后，阅读保险条款并核实投保信息，在签字确认、输入验证码等认证操作后支付保费，保险公司的投保系统将根据上述投保行为自动生成保单等材料。与传统的线下纸质投保相对比，网络投保更加便捷，但同时也对保险公司在抗辩免责时证明已经履行提示义务及明确说明义务方面提出了更高的要求。为有效证明保险公司在车险电子投保流程中已尽提示和明确说明义务，建议做好如下工作。
第一，投保人本人投保。建议保险公司以已经实名认证的手机号、微信号等作为网络投保的身份信息，即仅在投保人持有该手机号、微信号时方可办理网络投保，必要时亦可考虑对投保人进行面部识别和抓取，确认办理人为投保人本人。
第二，关于提示义务的履行。根据上述《保险法司法解释二》第十一条第一款的规定，保险公司在与投保人订立合同期间（即网络投保时），需在网页展示的保险条款中对于免责事项条款采取诸如特别颜色标识、加粗或增加下划线等方式突出显示以区别于普通条款，或对免责事项条款进行单独展示。
第三，关于明确说明义务的履行。1.法条依据。《保险法司法解释二》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确明确说明义务”、第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确明确说明义务”的规定。2.目前保险公司通行做法。保险公司在投保界面展示保险条款、责任免除条款，若投保流程中要求投保人在投保界面要求投保人阅读完整或满足一定阅读时间后才能进入投保下一流程。3.完善建议。除对免责事项条款进行单独展示、强制要求投保人阅读外，也可通过自动朗读等方式对保险条款进行说明，或要求投保人进行阅读并录像，确保履行了提示和明确说明义务。
结语
纵观本案审理过程，各方对驾驶人服用“硫酸吗啡缓释片”后驾驶机动车是否属于法律、行政法规的禁止性规定产生了激烈的争议，实际上反映出驾驶人、投保人对“药驾”观念的缺失，也警示我们应当重视“药驾”问题。作者认为，目前很多人甚至不知道在服用某些感冒药品后不能驾驶机动车，反而清楚服用“藿香正气水”或食用“蛋黄派”后被测出“酒驾”时不用慌，反映出全社会对“酒驾”的关注度极高，但忽视了“药驾”。所以，如同治理“酒驾”、“毒驾”一样，我们应当提升对“药驾”的关注度以及禁止“药驾”行为的宣传力度，通过普法教育、宣传反面案例等多种途径，提升全社会对“药驾”的认知程度。同时，建议加大对“药驾”的打击力度，对于服药后驾驶机动车进行查处，以及依法设定对“药驾”进行扣分、罚款或吊销驾照的处罚方式。
对保险公司而言，应当重视与投保人订立合同时的操作规范，存留相关证据。科技发展的同时，必然会对保险公司抗辩免责的举证责任产生影响，保险公司在投保的实践活动中应充分结合司法判例，完善投保系统和投保流程，在现有的投保方式下，充分履行订立保险合同时的提示和明确说明义务。
保险维权案件裁判研究分析
——以维权纠纷案为例
北大方正人寿 董春燕
摘要：近年来，随着消费者维权意识的不断提升，以法律手段来维护个人权益的案件成为常态。就保险行业来看，当客户个人的权益与保险公司的相关制度规定产生冲突之后，往往会采用多种方式来解决问题。当沟通或者协调不能对实际问题进行解决时，法律手段是客户惯于采用的方法。本文将从往期的代表性维权案例入手进行分析和研究，通过对案例缘由、法律根源、调解过程以及宣判结果的分析和研究，对专家的观点进行总结和分析，并从个人的角度入手展开研究，阐述个人对案件的相关观点。在对观点进行总结的基础上，形成相关的结论。
关键词：保险、维权、纠纷案例、裁判
一、案情梗概
2019年，王某某等诉甲保险公司保险合同纠纷案由上海市黄浦区人民法院审理，该案件的裁判要旨在于“符合收养实质要件的养父母可认定为保险身故受益人。”从案件的基础梗概来分析，王某在网上投保了被告甲保险公司的《个人综合意外保障》，被保险人为其本人，意外身故保险金额为50万元，关于身故受益人栏勾选“法定受益人”。保险期间内，王某因交通事故身亡，其父王某某、其母李某向被告报案后遭拒赔。在遭受到赔付之后，王某的养父母通过当地的司法机关进行了诉讼，对保险公司的拒赔付行为进行了起诉。
从基础案件内容进行分析，该案件中的王某与诉讼人之间没有血缘关系，审理中查明，王某系王某某、李某于1999年抱养的弃儿， 2001年为其办理户籍入户手续。因有关部门需要出生证才能办理收养手续，故一直未办理收养登记手续。王某接受过普通高中教育、职业技术教育，并已参加工作。被告甲保险公司以两原告未办理收养登记、与王某未构成合法收养关系为由，认为两原告并非合同约定的“法定受益人”。王某某、李某诉至法院要求甲保险公司支付意外身故保险金。
经由案件审理得出相关结论，一审法院、二审法院均认定被告甲保险公司支付原告王某某、李某保险金。从案件基础情况来看，本案件的基础缘由为个人综合意外保障险。在主险人因意外去世之后，养父母寻求保险保障。在本案件的基础梗概中可以得出，在被保险人的合法权益不确定时，需要从法律的层面进行裁判，但最终裁判的结果需要遵循现实背景，并且从调查的目标和方向方面进行全面考虑。
二、裁判观点概述
（一）案例中被保险人的身故受益人为继承法规定的法定继承人
根据相关的裁判结果来看，首先案例中被保险人所投的保险为个人综合意外险。从个人综合意外险的基础内涵来分析，系被保险人因意外事故而导致身故、残疾为给付保险金条件的人身保险，其目的多在于为家庭生活预留保障。案涉保险为王某本人以自己的生命为标的投保，保单中约定被保险人的身故受益人为继承法规定的法定继承人。因此，案件所宣判的结果是契合相关的法律内容规定和要求的。案例中王某的养父母有资格得到保险公司所佩服的意外身故保险金。
（二）被保险人的养父母符合法定继承人的条件标准
我国相关法律中对法定继承人的标准进行了明确规定，案例中被保险人王某与养父母之间为合法的继承人关系。本案中法院查明，被保险人王某出生即被抱养，1岁多时户口登记为两原告的养女，但未与收养人即两原告在民政部门办理正式收养关系登记。因此，从实际情况来看，被保险人王某的户口已经被登记，但是没有办理正式收养关系，二者之间的被继承人关系是成立的。从审查结果来看，保险事故发生后，在亲生父母无法查找且被保险人无其他继承人的情况下，法院将其投保时想要实现的保障对象认定为扶养其长大、与其共同生活的两原告，符合一般社会价值和王某投保时的真实意思。
三、个人观点阐述
（一）保险的法定受益人身份需要明确
从对本案例的学习和分析来看，对于保险受益人自身来说，若想享受合法的权益，就必须要明确其与被保险人之间的合法关系。在对相关的法律条例进行分析和研究的基础上，对案例中的法定受益人是否成立进行了分析，结果是可以成立的。从保险合同本身进行分析，本案保险合同约定的身故受益人为“法定受益人”，根据保险法的相关司法解释，应以继承法规定的法定继承人为受益人。因此，王某的养父母可以被定义为合法的法定受益人，自然也有权利接受保险公司的赔付。
（二）保险维权案例判定需要考虑各个方面的因素
一般来说，在保险的法定受益人判定过程中，需要参考各个方面的因素，不仅包括被保险人与法定受益人之间的关系，而且需要对被保险人的其他关系进行了解和分析，最终判定最符合法律要求的法定受益人。本案被保险人王某死亡时未婚，未生育子女，亲生父母不详，在出生不久即被原告夫妇抱养。虽未办理收养手续，与两原告之间未形成法律意义上的收养关系，但从所在基层组织、户籍登记机关均认可王某系养女的事实来看，王某属于《中华人民共和国继承法》第十四条中所列的“继承人以外的对被继承人扶养较多的人”。因此，从各个方面的信息进行判定，该案例中的保险受益人是符合相关要求的，本判定也是契合法律要求的。
（三）保险受益人的合法权益需要得到维护
不管是在任何形式的案件中，保险受益人的合法权益都会得到法律层面的维护，因此，在相关的诉讼案件中可以发现，案件最终的宣判都是建立在维护受益人合法权益的基础上。对于保险行业从业者来说，在近年来的从业历程中可以分析得出消费者的法律维权意识越来越强。针对消费者维权意识的不断提升，保险方面不仅要积极响应相关的法律制度要求，更要切实从行动中对受益人的合法权益进行维护。在进行赔付的过程中，要做好相关售后人员的培训工作，在与客户进行对接交流的过程中，避免因为工作人员对相关法律制度或者保险公司制度的不熟悉产生不必要的冲突。当然，目前保险公司的相关赔付制度仍然需要进一步完善，不管是在对合法受益人的权益维护方面，还是在赔付的相关流程方面，都要从现实情况出发，进行合理的思考和分析，优化流程，提升赔付的效率，强化客户的满意度。
（四）保险指定受益人的重要性
在日常生活中，不乏出现保险受益人纠纷案件，因受益人身份不明确、部分受益人关系难以确定致保险理赔金无法支付的情况屡见不鲜。如保单投保人、被保险人希望后续理赔流程更加简单，保险受益人更加清晰明确，可在投保时填写指定受益人。在填写指定受益人时，表述要详细准确，不能使用“父母”“配偶”“孩子”等模糊的代称。通常情况下，登记保险受益人需要受益人的姓名、性别、身份证号码、与被保险人的关系、通讯地址、受益比例等信息。需要注意的是，指定受益人不限于一人，《保险法》规定，被保险人或者投保人可以指定人或多人为受益人。只有在投保时将受益人明确受益人信息，才能为日后领取保险金减少不必要的麻烦。
四、观点的缘由和分析
（一）案件的审理和判定既要遵法也要照顾公序良俗
从往期的保险案例维权情况来看，在进行案件审理的过程中，不仅要遵循相关的法律制度和规章制度，也要对公序良俗进行照顾。从案例的具体判定情况来看，法院结合被保险人投保时的主观意愿、两原告对被保险人实际抚养的事实及公序良俗原则，最终认定两原告构成《中华人民共和国继承法》第十四条中规定的对被继承人扶养较多的人，可以作为遗产继承人获得身故保险金。也就是说，在本案例中，虽然原告与被保险人之间没有办理正式的收养手续，但是在户籍上已经具备了养父母的亲子关系，具备继承的资本。因此，法律在酌情审理的基础上，对案件进行了具体审判，给予了原告一个合理的答案。
（二）要从保险维权案例中进行延伸思考
本案件主要集中于意外保险的维权进行阐述，在具体的案例分析中，还要结合实际情况进行思考，确保在审理的过程中既要秉承实事求是的标准，又要提升案件的综合质量。在具体的工作和生活中，针对相关的维权案例，一定要以法律为基础，提升对消费者的权益保护意识。除此之外，要从往期的案例中汲取有益的内容，避免在具体的处理中出现偏差。在赔付问题的沟通和交流中，保险行业从业者必须要对客户的相关信息进行了解，对于不符合赔付流程的客户，要充分的对信息进行对比分析，避免客户因为权益得不到维护使用诉讼的手段，对保险行业的形象有所影响。在今后的从业中，要从保险相关维权案例中进行延伸思考和分析，既要结合实际情况进行研究，又要确保相关的操作符合法律的标准和要求。
（三）采取正确的保险维权途径
从本案来看，消费者在购买保险时要谨慎投保，订立保险合同时投保人需认真阅读、深入了解保险内容条款后选择购买适合自己的产品。投、被保人填写投保单时要逐一核对个人信息及受益人信息，以减少后续不必要的麻烦。如保险合同生效后产生纠纷，消费者应采取正确的维权途径，如与保险公司协商，因业务员误导而产生纠纷，保险公司会在核实之后给出合理的解决办法；向行业协会、银保监会投诉，如保险公司故意包庇或者拒绝协商，可向行协协会、银保监会投诉相关问题；向消费者协会投诉；提请仲裁或者诉讼。
综上研究论述，保险类维权案例如果要依托法律来进行解决，那么不仅要提升消费者的法律意识，更要强化保险行业从业者的配合意识。对于保险行业而言，必须要坚持依法从业，积极维护消费者的合法权益，并从以往的案件中进行启发，收获相关的经验。在对客户提供优质服务的基础上，也要结合客户的实际情况进行充分思考，近年来，我国关于保险行业管理的法律越来越完善，相关制度也不断配置。因此，一定要坚持依法从业的原则，只有从法律的层面上推动工作，才能确保各项工作有条不紊地进展，才能确保消费者的合法权益得到有效维护。只有始终从法律的层面上进行工作的推动，才能促进保险行业的优化发展。
参考文献：
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[3]保险消费者需提升“自我修养”[J]. 吕岩.金融博览(财富). 2020(Z1)
[4]保险消费者 开启“强保护”[J]. 刘强.金融博览(财富). 2020(Z1)
[5]2019年中国保险消费者信心指数报告[J].保险消费者信心指数编制团队. 保险研究. 2020(06)
未如实告知事项与保险事故的关联性
是否是法定解除权的例外情形
富德生命人寿青岛分公司 胡玉珍
摘要：本文通过案例分析未如实告知事项与保险事故的关联性是否是法定解除权的例外情形，总结各种裁判观点，探索保险人询问事项是否属于影响承保的重要事项以及未如实告知事项与保险事故的关系，从而提出相应的建议。
关键词：未如实告知 关联性 法定解除权
一、案情梗概
案例一：2017年12月25日王某在保险公司投保重疾险，投保时保险公司询问“是否有心肌病”，王某回答“否”。投保后2019年12月10日，王某住院治疗，出院诊断甲状腺乳头状癌。经保险公司调查发现投保前2017年1月26日至2017年2月1日期间，王某在医院住院，确诊为病毒性心肌炎，头晕原因及脑动脉硬化未确诊。最终判决赔付保险金。
案例二：2018年12月25日魏某在某保险公司投保重疾险，投保时保险公司询问：“e.被保险人是否患有或曾患有以下疾病：……肝炎……”投保后2020年2月14日被枣庄市市立医院被诊断为急性髓系白血病M5(Ph+)。经保险公司调查发现投保前曾因丙型病毒性肝炎住院治疗。
案例三：2015年12月14日，投保人曾某以其妻子余某为被保险人在公司投保《富德生命安行无忧两全保险》，基本保额10万，年缴保费1694元。身故受益人为被保险人之子曾某宜。2016年4月6日，公司客服人员接到受益人报案，告知被保险人于2016年3月28日晚上10点左右因乘车（越野车）出现交通事故当场身亡，目前已土葬。公司在接到理赔申请后，调查发现投保人存在投保前未如实告知事项，于2016年4月29日解除了该保险合同，并于同一天向投保人曾某快递解除合同通知书，依法行使合同解除权，书面告知了拒赔解约不退费的决定。 后应投保人的要求，公司于2016年10月14日再次向其寄送了解除合同通知书。 受益人不服起诉至宜昌市夷陵区人民法院，要求公司支付保险金100万元。一审、二审法院判决赔付保险金。再审法院驳回曾某宜诉讼请求，公司胜诉。
二、裁判观点
案例一中法院认为王某在明知自己曾被诊断为心肌炎的情况下，回答为“否”，客观上存在着未如实告知的情形。尽管保险公司曾询问王某是否患心肌病，王某未如实告知。但从保险合同的保障范围而言，该疾病不在双方约定的理赔范围之内，且新华保险不能举证证明心肌炎与甲状腺乳头状癌之间存在关联。故王某所隐瞒的心肌炎并不会导致保险风险显著增加，不足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故应当赔付保险金。
案例二中法院认为公司未能提供证据证明魏某患丙型病毒性肝炎是否足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率，且公司不能提供证据证明魏某患丙型病毒性肝炎与急性髓系白血病M5(Ph+)是否存在关联性，根据“谁主张谁举证”的原则，公司应当承担举证不能的责任。最终判决赔付保险金。
案例三中一、二审庭审过程中，曾某宜及其代理律师主张投保人和被保险人已经在保险公司询问的范围内履行了告知义务，被保险人因交通事故身亡，与其投保前所患疾病没有因果关系，保险公司拒赔无法律依据。并且保险公司行使解除权的时限已经超过法定期限，解除行为无效。公司辩称，一、被保险人余某死亡，不能确定系交通事故意外死亡，交通事故中法医鉴定溺水死亡结论是表面原因， 真正原因有待于进一步查明。二、投保人曾某为被保险人余某投保时，故意隐瞒了余某正在住院并已确诊癌症的事实。根据《保险法》第十六条规定，因投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同并对解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。另外，根据《合同法》第五十二条第三款之规定，投保人投保时故意隐瞒被保险人已患癌症之事实，以投保的合法形式骗取保险金，保险合同应认定为无效。
一、二审法院认定被保险人系意外死亡，同时认定投保人和被保险人在订立保险合同时存在故意未告知被保险人投保时身患癌症的事实。但，法院认为被保险人意外死亡与投保时未如实告知事实之间无直接因果关系，公司主张解除
保险合同且不承担给付保险金责任与立法宗旨不符，判决公司败诉。
公司向省高级人民法院申请再审后，高院认为：一、依据《保险法》 第十六条第一款关于‚“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，投保人故意违反如实告知义务，应承担相应的法律后果。前述条款第二款关于‚投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，投保人故意未履行如实告知事项属于保险人决定是否承保的考量范围的，保险人有解除合同的法定权利。曾某故意隐瞒被保险人余某罹患恶性肿瘤的重要事实已被列为保险人不同意承保此类风险的确定事由，保险人依法享有解除保险合同的权利； 二、保险人在法定三十天内按照投保人正确地址和联系方式发出解除合同通知，其法律效果不受保险人应曾某要求再次送达解除通知书的影响； 三、被保险人身患疾病与保险事故的关联性并非法定解除权的例外情形，且近因原则仅在投保人因重大过失未履行如实告知义务情形下方有适用余地，与本案认定的投保人故意不履行如实告知义务的事实不符。最终判决撤销一审、二审判决，驳回曾某宜诉讼请求。
三、案例评析
投保人故意隐瞒被保险人真实的健康状况以达到获得保险人承保的目的，为保险行业较为常见的纠纷事由。此类案件中，投保人或被保险人往往以未如实告知所患疾病与保险事故无关联性提出抗辩。保险合同纠纷涉及到因果关系、关联性的认定问题，由于因果关系、关联性的认定包含了立法者、司法者的主观因素，故而在实务中不容易界定，也难以举证证明，往往置保险公司于不利地位。
- 询问事项是否属于影响承保的重要事项
那么保险公司的询问事项是否属于影响承保的重要事项，司法实践中争议很大。保险公司对于影响承保的重要事项有很大的主观性。因为保险公司认为投保书罗列的询问事项均是影响核保的重要事项，投保书中已经告知投保人如对询问事项不如实回答，保险公司有权解除合同，但保险公司是否一定会解除合同则未进行清晰声明。另一方面，法院尤其是经济发达地区的法院会根据案件的具体情况主动判断哪些事项属于影响核保的重要事项，如投保前住院并明确被诊断为疾病，该疾病在投保时已经明确询问，如投保人未做如实告知的，法院往往会认定影响核保。上述前两个案例中的法院均认定了投保人不如实告知成立，但法院进一步审查了未如实告知的情况是否足以影响核保并要求保险公司承担举证责任，由于保险公司不能举证证明，故判决赔付保险金。这其实出现了司法裁判不统一的情况，即一些法院认为某些未告知事项不足以影响核保，另一些法院则对同样未告知事项认定足以影响核保。如案例三中再审法院以“投保人故意未履行如实告知事项属于保险人决定是否承保的考量范围的，保险人有解除合同的法定权利”的观点驳回被申请人，投保人故意未履行如实告知事项与保险事故无关联性‛的主张具有极强的借鉴意义。
笔者认为单个保险公司界定的询问的重要事项并不具有普适性，需要保险行业中同类保险产品的众多保险人的界定为判断标准。不应该将重要事实的判断仅交给订立合同过程中的保险人，这样存在一定的主观成分，给保险人的权利过大，可能会利用各种理由认定投保人违反告知义务，对投保人的利益保护不够。因此只要大多数保险人在订立保险合同时，认为询问内容重要时，该事项才属于重要事项，该重要事项足以影响保险人评估风险。
- 未如实告知事项与保险事故的关系
未告知的事项和保险事故的发生并无关系时，保险人是否可以解除合同？对此问题，各国立法大体有三种观点：
(1)非因果关系说，其认为基于最大诚信原则，即使未告知的事项与保险事故的发生之间没有因果关系，投保人也应当承担未如实告知的不利后果。也就是说不实告知的重要事实与已经发生的保险事故的促成没有任何关系，亦不影响保险人于该保险事故发生后解除合同的权利。虽然它严格奉行最大诚信原则，但忽略了对价平衡原则，对投保人过于严苛。
(2)因果关系说，其根据对价平衡理论，只有投保人未如实告知事项与保险事故之间有因果关系，双方的对价平衡关系受到破坏，保险人才享有解除合同或拒付保险金的责任。它认为保险人须证明未告知或不实告知的重要事实与保险事故发生之间存在因果关系时，才有权以投保方违反如实告知义务为由主张解除保险合同。因果关系说是保险业的发展及消费者保护思想和运动的产物，旨在于对处于经济、专业知识和经验优越地位的保险公司解除合同的权利作适当的限制，以平衡其与处于弱势地位的投保方之间的利益冲突。但对于不告知事项不具有可保性这种特例，若再依据因果关系法理要求保险人承担保险金给付责任，无异于强行要求保险人承受本应永远从不曾负担的危险，这既不公正，亦不合情理。此外，因果关系说的另一个重要不足是客观上会造成鼓励投保方不尽如实告知义务的结果。
(3)比例原则是一种全新的规范模式，它抛弃了非因果关系和因果关系规范模式“全有或全无”的法律思维和调整方法所带来的利益不均衡的固有弊端。基于公平原则，其主张投保人对重要事实存在不实告知或不告知，因而影响保险人对保险标的的危险估计和费率厘定时，直接依据保险法的强制性规范，依保险合同约定的保险费率与保险金额之间的比例关系，按照查明事实真相后应当支付的保险费率，在保险事故发生之后按相应的比例调整保险人应当给付的金额。[2]
与因果关系原则相比，比例原则对保护投保人更加有利。按照前者，在投保人因重大过失而为不实告知时，虽然不实告知与保险事故之间有因果关系，但是保险人无权解除合同，只能请求按比例原则减少保险金给付数额或者收取投保人少交的保费。法国和澳大利亚的保险法皆引入了比例原则，不过澳大利亚的保险法改革的更为彻底，法律规定，如果投保人队重要事实存在欺诈性不实告知，保险人可以解除合同：但不属于欺诈性不实告知的情况，保险人无权解除合同，只能请求投保人按比例增加保险费，保险金仍按照原保险合同约定的保险金数额履行
但是，比例原则也有自身的缺陷。不能仅以投保人是否为欺诈性不实告知为标准，例如即使在保险标的不具有可保性的情况下，投保人虽是因为重大过失而未为如实告知，但这时保险人无权解除合同，仍得承担保险责任，只是减少了原保险合同的给付金额。但如果投保人在签订保险合同时，如实告知这一事由，保险人即可以拒保，从而避免承担不应当承担的给付责任，同样的事由，只不过被发现的先后顺序不同，却导致两种完全不同的结果。而且如果严格坚持比例原则，那将必然加大投保人的道德风险。针对比例原则没有解决未如实告知的事项不具有可保性的情况的问题，澳大利亚法律改革委员会建议：在所增加的危险是可保的情况下，如保险人知悉被保险人的作为或不作为，保险人将收取更高的保险费的，应客观地评估出合理的保险费，并适用比例原则。而在所增加的危险根本不可保的情况下，被保险人将不能从保险人处获得任何补偿，并且通过判例确立了上述原则。笔者认为，澳大利亚的立法和判例综合考量了诚信原则与对价平衡原理，有效调整和解决了保险事故发生后投保人与保险人之间所产生的权益不平衡的冲突，具有先进性，对我国的立法有借鉴作用。
所以，不能单纯仅限于考虑未告知事项与保险事故之间的因果关系，或者投保人的主观过错程度，而是要在适用因果关系和合理引入比例原则的情况下综合考量各方面的情况，分三种情况认定因果关系：
（1）投保人主观存在具有恶意，如故意隐瞒、欺诈不实告知等，无论保险事故是否与未告知事实之间有因果关系，保险人都可以解除合同或者拒付保险金。因为一旦认可因果关系，有可能让投保人产生侥幸心理以期，为了获得大额的保险金额的保障而在订立合同时隐瞒重要事实。如果保险事故发生，查明隐瞒的重要事实与保险事故无因果关系，则可以少额的投入获得高额的回报：若是隐瞒的重要事实与保险事故有因果关系，最坏的结果是解除合同，并不会额外增加投保人的损失，反而加大他们的投机行为。
（2）投保人因重大过失未履行如实告知义务，并且此未告知事实会影响保险人以何种保险费率承保的决定，如果重大事项与保险事故发生之间存在因果关系，保险人可以解除合同或者拒付保险金。如果未如实告知事项与保险事故的发生并无关系，保险人不得以投保人未履行告知义务为由解除合同，但是保险人可以按照比例原则给付保险金额。
（3）未如实告知的事项属于投保人拒绝承保的事项，无论是否与保险事故有因果关系，保险人都可以要求解除合同或拒付保险金。无论重大事实与保险事故之间有无因果关系，对于不具有可保性的保险案件来说，只要该未如实告知事项为保险人知晓，理性的保险人就不会予以承保，保险合同自始至终不会订立，保险人当然享有解除权或拒付保险金的权利。正如某学者所言“若再依据因果关系法理要求保险人承担保险金给付责任，这无异于强行要求保险人承受本应永远从不曾负担的危险，这既不公正，亦不合情理。”[3]
三、总结
对于未如实告知的事实与保险事故的关联性需要有条件地引入因果关系。具体而言，当投保人故意未履行如实告知义务或者未履行如实告知义务事项属于投保人拒绝承保的事项，不论未告知事项与保险事故之间是否有因果关系，保险人都可以行使合同解除，从而解除保险合同或拒付保险金。但如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人提高保险费率，当未告知事项与保险事故具有因果关系时，保险人可以解除合同，并不承担保险责任；当未告知事项与保险事故之间无因果关系，没有关联性，那么保险人可以按照应收保险费与已收保险费、保险金额三者之间的关系，按比例进行偿付。这种做法既考虑了诚实信用原则，又兼顾了对价平衡原则，也有助于对实践中保险纠纷的公平解决。
