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    健康养老视角下 商保公司资源整合式发展路径思考

    时间:2022-07-05 10:27 来源:【青岛市保险学会】

    摘  要

           我国老龄化发展速度快、特点复杂、形势严峻,健康养老需求激增,应对国民健康养老问题已经上升为国家战略,商保公司作为服务健康养老领域的重要社会力量,发挥着积极作用。本文以健康养老视角,从适老化产品、养老社区建设、健康管理与科技赋能、参与政府医保项目经办四个方面分析商保公司在服务健康养老领域的现状及存在的问题,提出政府要加快步伐,营造良好政策环境;商保公司要整合内外部资源,走资源整合式发展路径,将自身发展成为平台型公司,构建健康养老生态圈,服务积极应对人口老龄化战略、服务健康中国战略。
     
     
           关键词:健康养老;商保公司;资源整合;发展路径

     

    ABSTRACT

           With the rapid development of aging in China, complicated characteristics and severe situation, the demand for health care for the elderly is surging. Coping with the national health care for the elderly has become a national strategy. Insurance companies, as an important social force serving the health care for the elderly, play a positive role. From the perspective of health care for the elderly, this paper analyzes the current situation and existing problems of insurance companies in the field of health and old-age care service from four aspects: aging products, old-age community construction, health management and technology empowerment, and participation in government medical insurance. It proposes that the government should accelerate the pace and create a good policy environment. Insurance companies should integrate internal and external resources, take the development path of resource integration, develop themselves into platform companies, build a healthy and elderly ecosystem, and serve the strategy of actively coping with the aging of population and serving the healthy China strategy.

     

     
    Key Wordshealth care for the elderly;insurance company;integration of resource;Path of development

    目    录
    摘  要........................................................................................................................ I
    ABSTRACT..............................................................................................................II
    1引言........................................................................................................................... 1
    2研究目的与意义...................................................................................................... . 2
    3文献综述.................................................................................................................... 2
    3.1国外文献综述.............................................................................................       ...  . 2
    3.2国内文献综述.................................................................................................          3
    4保险行业在健康养老领域的发展现状及问题.......................................................      4
    4.1商业健康养老保险产品................................................................................          . 4
    4.1.1发展现状.............................................................................................               . 4
    4.1.2存在的问题.........................................................................................               . 5
    4.2商保公司布局养老社区...........................................................................         ...... 5
    4.2.1发展现状.............................................................................................              . 5
    4.2.2存在的问题.........................................................................................              . 6
    4.3健康管理与科技赋能............................................................................       ......... 7
    4.3.1发展现状............................................................................................             .. 7
    4.3.2存在的问题.........................................................................................             . 8
    4.4参与政府医保项目经办..........................................................................       ....... 8
    4.4.1发展现状.............................................................................................            . 8
    4.4.2存在的问题........................................................................................            .. 9
    5本文的思考............................................................................................................  9
    5.1政府的定位与思考..................................................................................     ....... 9
    5.1.1厘清职责边界,强化监督检查.........................................................              . 9
    5.1.2加快推进社商信息平台建设与资源共享.......................................                . 10
    5.2保险公司资源整合发展路径思考.....................................................        .......... 10
    5.2.1保险公司自身资源整合................................................................                   10
    5.2.1.1细分市场,丰富适老化产品供给........................................                        10
    5.2.2聚合外部资源,延伸健康养老产业链....................................                ....... 11
    5.2.2.1聚合医疗资源.......................................................................                    ... 11
    5.2.2.2聚合医药资源.......................................................................                    ... 11
    5.2.2.3聚合养护服务资源..............................................................                     ... 12
    5.2.2.4聚合健康科技平台资源......................................................                      ... 12
    5.2.2.5搭建人力资源供给平台......................................................                      ... 12
     

                                                        1引言

          2021年“七普”数据显示,现阶段我国人口总数14.12亿人,其中60岁及以上人口为2.64亿人,占18.70%,65岁及以上人口为1.91亿人,占13.50%,较2010年“六普”数据分别上升5.44、4.63个百分点。      《中国可持续发展总纲》预测,2050年,我国人口期望寿命预估会达到85岁。北京大学的一项研究估测,在2020年,我国失能老龄人口达到5271万,预计到2030年,失能老龄人口在总失能人口中的占比将超过57%,失能老人规模将超过7700万,每个失能老人将经历7.44年的失能期,如果不施加预防和控制措施的话,这个比例将在2050年进一步增长到70%以上。[[i]]与加速老龄化相伴而来的是老龄群体健康养老需求激增,有数据表明,老年人的医疗支出是一般群体支出的2-3倍。相关预测显示,到2022年我国中高收入老年人口数量将超1亿人,随着老年人受教育程度及收入水平的普遍提升,他们有更充足的养老储备,更好的养老消费观念及更高的老年生活品质追求,对健康管理、健康服务、精神文娱等方面的需求日益增长。综合来看,我国老龄化发展趋势呈现出人口基数大、发展速度快、高龄化态势突出、慢病及失能比例高等复杂特点,且受城镇化、工业化、计划生育政策等因素影响,家庭结构趋于小型化,甚至呈现少子化、空巢化趋势,传统的家庭照护模式难以为继,无法满足老龄群体多层次、多样化健康养老需求,亟需引入商保公司等社会力量,加强健康养老服务供给。
           近年来,国家相继出台系列政策文件,支持商保公司积极参与“健康中国”建设,整合、优化、创新发展健康养老服务,不断满足老龄群体日益增长的健康养老需求。其中,2020年,中国银保监会联合13部委发文《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》,提出扩大商业健康保险供给、提升商业保险机构参与医保服务质效、加快发展商业长期护理保险、促进健康服务业发展、加快发展商业养老保险、探索满足60岁以上老年人保险需求等11项促进商业保险服务健康和养老领域的意见。2021年,国家卫生健康委、全国老龄办、国家中医药局三部门联合发布的《关于全面加强老年健康服务工作的通知》,指出促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变,是促进健康老龄化的必然要求。可见,国家在推动健康中国战略、积极应对人口老龄化国家战略、健康养老战略决心之坚定;执行力度之强大以及对商业保险服务健康养老作用之肯定。

                                                        2研究目的与意义

           本文基于我国老龄化的复杂国情,从健康养老的视角,梳理国内外商保公司在健康养老领域的相关文献资料、总结分析我国商保公司在服务健康养老领域的创新实践及存在的突出问题,提出商保公司只有在政府指导下,充分发挥其资源整合优势,探索与医药产业、养老服务业、科技公司等健康养老市场参与主体开展深入合作,多方协作,形成合力,构建综合健康养老一体化平台,形成健康养老服务闭环,不断丰富健康养老领域产品供给、服务供给、专业人才供给,全面服务健康中国战略,才能获得长足发展。

                                                        3文献综述

           3.1国外文献综述

           国外关于健康养老的的理论研究与实践探索开始较早,模式相对成熟,典型模式有美国PACE养老计划、日本介护养老模式。美国PACE计划美国早在1950年就步入老龄社会,为积极应对人口老龄化,美国政府制定了PACE(Program of All-inclusive Care for the Elderly)计划。李昂等[[ii]]总结PACE模式是把基本医疗、急性、长期护理服务、社会医疗保障计划(Medicare和Medicaid)以及社会资金予以整合,提供资金支持,由多学科服务人员组成工作团队,以成人日间健康中心为主要形式,将医疗、康复及社会支持性服务进行整合,为居住在社区的老年人提供一站式服务。Lynne Morishita等[[iii]]认为PACE模式的核心是跨学科团队。Catherine Eng[[iv]]认为,PACE计划是用社区机构养老对入住护理院的替代方案,截至2019年,在31个州有超过120个PACE组织,为4.5万人服务。虽然100%的PACE享受者都满足入住护理院的条件,但是仅有5%的人实际长期居住在护理院,而95%的人保持在社区居住,降低了成本、提高了服务质量、提升了满意度。日本长期介护护理费用筹资方式为公费与保险费各50%,照护模式包括日间照护中心、老年福利中心、特别护理之家,老人可结合自理情况及患病程度选择不同的护理方式,满足多方位、多层次的护理需求。王子颖慧等[[v]]认为值得重视与借鉴的是日本建立了完善的介护人员培养制度,将介护专业纳入到学历教育当中,上岗之前需接受专业培训,通过国家资格考试,为日本介护保险制度高质量运转提供了人才支撑。但Masakazu Shirasawa[[vi]]指出护理人才短缺与资金不足仍是日本长期介护保险制度保持可持续发展所面临的最严重的两大问题,随着日本长期介护保险覆盖人数的增加,服务需求大幅提升,不断增长的支出正在威胁着制度的可持续性。国外商业健康险方面:孙东雅[[vii]]研究发现美国的健康险业务规模要远高于寿险及产险,专业健康险公司发展迅速,美国政府把政府医保项目(联邦政府医疗保障、政府医疗补助、军队保障、联邦雇员健康福利)交由健康保险公司经办,有效控制了医疗费用的上涨。美国也是最早一批开展健康管理的发达国家,在20世纪50年代末,首次提出健康管理(managed care)概念,1973年《健康维护组织法案》标志着健康管理的正式推行,美国健康维护组织(Health Maintenance Organization, HMO)与传统保险计划的显著区别在于通过管理式医疗方式将商保公司作为医疗保健服务资金支付角色与协调医疗服务的角色合二为一。Koroukian S M等[[viii]]研究发现HMO的全科医生制度可有效监管医疗服务的利用,更好的满足老年人复杂多样的健康管理需求。

           3.2国内文献综述

           医养结合方面:探索初期,国内学界将健康养老等同于医养结合,研究聚焦于医养结合模式、服务内容等方面。但随着各地的大力推广实践,其弊端也日渐显露,孟颖颖[[ix]]认为医养结合模式存在多龙治水,主管部门之间责任边界不清晰;养老机构服务定位存在偏误;操作不规范导致套保风险极高等问题。肖云芳等[[x]]则认为医保、医养服务供需双方之间存在严重的信息不对称,医养护之间服务转接标准不明确,医养服务供需双方缺乏控费意识等原因可能导致过度医疗与资源浪费。健康养老方面:随着经济社会的持续发展,健康养老的内涵不断延展,学界逐渐意识到健康养老与医养结合并不完全等同,朱松梅[[xi]]认为尽管医养结合与健康养老有部分功能的重合,但两者在服务供给理念、供给对象、供给范围均存在明显差异,健康养老更为精准的内涵既包含医养结合服务,更包含以预防为主的健康管理。曹明倩,周业勤[[xii]]提出“健康养老是指以帮助老人缓解自主生活能力衰退、恢复或者减少因伤病造成的自主生活能力减损为根本目标,有多种服务相互配合的、连续性的整合服务。”商保公司参与健康养老方面:研究主要涉及商保公司介入健康养老产业路径、展开健康管理服务、参与医养结合服务模式等,燕妮[[xiii]]认为保险业与健康养老产业可在老年健康服务、健康管理、医疗器械等领域结合。王锐杰[[xiv]]认为应细分客户群,提供差异化服务;重视服务管理的后段,完善闭环流程以及建立健康信息共享机制,促进信息规范化。
           综上所述,国内外学者对于商保在健康养老领域的研究成果虽多,但对于我国复杂老龄化、老龄群体健康养老需求日益呈现出多样化趋势、健康养老医疗资源供需不平衡、资源割裂的大时代背景下,商保公司如何发挥作为健康服务支付方的核心纽带优势,整合内外部资源方面缺乏体系化研究。

                                                 4保险行业在健康养老领域的发展现状及问题

           近年来,商保公司在适老化产品开发设计、健康养老社区产业布局、健康管理与科技赋能、政府医保项目经办等方面持续探索,但在行业内外部环境双重因素影响下,发展遇到瓶颈,亟需开启战略转型。

           4.1商业健康养老保险产品

           4.1.1发展现状

           我国的商业健康险包括疾病保险、医疗保险、失能保险、护理保险,银保监会统计数据显示,2021年前三季度健康险业务实现保费收入6986亿元,同比增长8.91%,占行业总保费19.1%,同比上升1.1个百分点,健康险市场发展势头良好,这得益于当前国民健康意识提升。截至2021年11月,可供老年群体选择的保险产品已经超1000个。
           就产品类型而言,重大疾病保险,针对重大疾病提供保障,包含消费型和返还型两类。当前,市场上的重疾产品普遍存在对被保险人的年龄、健康状况要求极为严格的现象,高龄、慢病群体基本被排除在外。现阶段,商保公司已开始探索将慢病群体纳入重疾险保障范围。例:前海再保险和水滴保共同推出了针对非标体的“水滴守护爱重大疾病保险”。医疗险产品,据统计,截至2021年10月,投保年龄超过70岁,且费率可以调整的长期医疗险产品已经上线的有25款。其中,百万医疗险产品,因保费低,杠杆高、不限医保目录等亮点,近两年得以在市场上畅销,2019年保费收入规模超过340亿元,同比增长102.9%。“惠民保”产品,近几年,在各大型城市遍地开花、呈现出爆发式增长。据不完全统计,截至2021年10月底,已有58家保险机构在全国27个省参与“惠民保”,项目数达100多个,总参保人数超过7000万人。高投保率与产品“不限年龄、既往症、价格低”等投保条件密切相关,在一定程度上弥补了百万医疗险及高端医疗险的市场缺口,能够满足高龄、慢病群体带病投保的迫切需求。以青岛“琴岛e保”为例,保费139元,投保年龄中位数55岁,60岁及以上群体投保率高达38%,80岁以上群体投保率达3%,最高被保人年龄达110岁。护理保险产品:主要是为被保险人达到合同规定的失能状态提供护理保险费用,但由于保障内容特殊,导致保险费率较高。截至2021年7月,市场上有32家商保公司在销售商业长期护理保险产品,产品合计104款。据统计,2019年在保险原保费收入中,护理险与失能险两项合计所占份额仅1%,发展十分缓慢。

           4.1.2存在的问题

           一是人群细分不足。商业健康险覆盖人群主要为年轻的标准体,对高龄、慢病群体细分不足,当前探索仍处于试水阶段,专属产品稀缺,难以满足老龄群体多样化、多层次的保障需求。二是领域细分不足。诸如在护理保险、失能保险、护理辅助、护理费用与实体服务相结合方面的保险产品研发创新不足。三是创新型产品可持续问题突出。“百万医疗”、“惠民保”赔付率居高不下,未来可持续发展面临严峻挑战,需尽快总结经验、持续完善,避免昙花一现。保险行业亟需在急速老龄化背景之下,尽快探索人群细分、领域细分、专业性更高、专属性更强的适老化保险产品,将规模庞大的老龄群体、慢病群体纳入商业健康险覆盖范围,实现新的业务价值增长。

           4.2商保公司布局养老社区

           4.2.1发展现状

           随着国家政策红利的持续释放,商保公司争相布局健康养老产业,投资建设高端养老社区,抢占市场先机、争夺市场份额,可谓是已经进入“跑马圈地”的快车道。当前,主要有重资产、轻重并举、轻资产三种模投资运行模式。
           重资产模式:头部险企多以重资产模式布局高端养老社区,通过自有资产投资:自己拿地、建设、运营,以虚拟保险产品与高端实体医养康服务相结合,以大额保单获取社区入住权或优先入住权,一般200万保费起,入住社区之后额外缴纳对应的服务费、餐费等,主要面向高知、高干、高管、企业主等高净值人群,为其提供全方位的健康养老服务。同时,为满足高端客户的健康需求,头部险企通过自建、股权投资等方式建立医院,成立健康管理子公司,构建自己的医疗健康服务供应体系。轻资产模式:为多数中小险企所采用,与第三方养老机构、地产公司合作,通过养老服务整合平台介入,深度整合保险、医疗、康养、照护全生态服务,将多层次的养老服务与保险产品结合,构建保险与养老护理机构的利益共同体。本文以表格形式对三种模式进行简单梳理:
    投资
    模式
    公司 社区布局情况
    重资产
    模式
    泰康 截至2021年10月,已在全国24个重点城市布局高端养老社区,未来五年将布局至48城,并推进二线城市布局。引入美国的CCRC持续照护模式,“一个社区+一家医院”的医养结合模式,在社区内部划分活力养老区、协助护理区、专业护理区、记忆照护区,能够满足不同生命状态的老年人的多种健康养老需求。
    中国人寿 目前已经规划了健康养老产业“东西南北中”的总体布局,初步完成了天津、苏州、三亚等重点区域6个社区养老项目布局,构建“养、护、防、疗、康”五位一体的医养结合型养老养生社区。
    新华 创立“新华家园”养老社区品牌,设计“乐享”“颐享”“尊享”三大产品线,满足老年人活力养生、持续照料、康复护理等不同养老需求;城郊结合、南北呼应。
    轻重资产
    并举
    中国太平 重资产方面:从2014年开始,开始打造“太平小镇”,包括上海“梧桐人家”、海南“海棠人家”、成都温江“芙蓉人家”。轻资产方面:创立“太平乐享家”,建立统一的品牌形象、服务流程、服务标准,与第三方平台合作吸纳优质养老社区资源,并通过设立合作标准保证社区服务质量,例如:引入标准、统一管理、退出机制,目前有5家轻资产合作社区。
    轻资产
    模式
    同方全球 推出“自得会”医养服务解决方案,与上海天地健康城展开配套合作,客户在购买同方全球人寿的指定产品,交纳会籍费后,即可享有专属的养老服务公寓使用权,在有养老需求时保证享有由天地健康城提供的养老社区服务和专业的医疗照护保障。
    光大永明 与光大控股成立了“光大安心养老计划”,将保险产品与光大控股旗下光大汇晨养老服务社区对接。
    资料来源:根据互联网资料收集整理

            4.2.2存在的问题

           险企布局养老社区,能够快速拉动保费增长,形成良好的产业协同作用,完善健康养老市场的服务供给,但也存在诸多问题:一是目标客户群定位高端。大量的普通客户被高昂的保险费、服务费拒之门外,缺乏普惠性。二是重资产模式投资规模巨大、投资回报期长(监管要求“只租不售”)、短期内无法快速回本,并且“一家社区+一家医院”运行模式导致医疗成本过高,除少部分已实现盈利外(据悉,泰康燕园运营6年、申园运营5年实现盈利),目前大多数高端养老社区还处于运营亏损阶段,短期实现盈利困难。三是轻资产模式难以形成规模效应。四是随着养老社区入住率的攀升,专业护工短缺,亟需解决人才供给问题。五是目前大型险企是采取直接从国外引进整套运营服务模式,尚处于实践初期,经验不足,应尽快形成符合中国国情、具有中国特色的健康养老运营模式。

           4.3健康管理与科技赋能

           4.3.1发展现状

           老龄化的加速伴随着慢性病患者显著增多,失能失智人群占比持续上升,有数据表明,60岁以上老年人患慢性病的比率约是全体人口的3.2倍,健康管理需求急剧攀升,国家也紧密出台系列相关政策加速推动健康管理予以积极应对。2019年《健康保险管理办法》明确提出:“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失”。2020年《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》明确提出要支持商业保险机构积极参与健康中国行动,推动健康保险与健康管理融合发展。商保公司开展健康管理服务是政策使然,更是自身利益驱动,以此在市场上形成差异化竞争,吸引客户,加强健康管理,降低客户出险率、公司赔付率,提升风险管控能力。但现阶段我国商保公司开展健康管理服务还处于初级探索发展阶段。
    公司 开展情况
    人保健康 个客:知名医疗机构专家门诊预约(含全国百佳医院)、全程陪诊、健康档案、健康短信。
    团客:打造企业联合医务室,推进健康企业建设。
    太平养老 服务已购买其主险产品的投保人,内容包括:健康管理、健康评估、健康自我管理平台、重大疾病门诊、住院、手术协调、国内/国际二次诊疗等13项。
    中国平安 在北京、深圳布局的的高端健康管理,依托北大国际医院、平安龙华医院等医疗资源,为客户提供包括高端体检、健康风险干预、慢病管理、营养运动指导、绿色就医通道等综合健康管理服务。
    “平安好医生”为客户提供预约挂号、家庭医生、问药购药、体检检测等健康管理服务。
    中国太保 互联网医疗健康服务品牌“太医管家”,以家庭为单位,采取会员制模式,为用户提供健康管理。
    与相关科技平台公司联手发布“太保妙健康”,是一款基于可穿戴设备、体征数据的健康互动保险计划,从实施健康干预入手,通过实时的追踪、持续干预和服务引导客户养成健康的自律的生活方式,为客户提供个性化的智能健康管理服务方案。
    蛮牛健康 “蛮牛孝镜”与“蛮牛健康 App2.0健康照护版”,融入人工智能等科技手段,打造智慧入户照护平台,整合、延展服务,通过“线上+线下”自建互联网医院、治已病+治未病并重、“智能设备+人工服务”,提供一站式服务。
    阳光保险 “阳光孝无忧”、阳光脸医”,客户可即时获取自己的健康情况报告及针对性的健康管理方案,目前可检测 BMI、三高、脂肪肝等多项健康数据指标。
    友邦人寿 2021年7月,推出“友自在”养老综合解决方案,针对三高等“次标体”客户,推出《友邦智选康惠慢病版医疗保险》,包含200余种常见慢性病,符合条件的可正常投保,并配合该产品推相应的健康管理服务,如“专病专项管”,针对甲状腺结节,为客户提供“入组管理、日常咨询、问卷追踪、治疗康复”等慢病管理服务。












    资料来源:根据互联网资料收集整理




















           4.3.2存在的问题

           首先,当前市场上健康管理的形态主要是将其作为健康险产品的附加增值服务,旨在吸引客户资源,呈现出“保险产品+健康管理服务”发展形态,不能称之为真正意义上的健康管理。其次,服务同质化严重,重视客户患病之后的陪诊、预约挂号等病后服务,忽视对健康状况的事前干预、过程管控,本文认为事前健康干预、病情的持续追踪及实时管控才是健康管理的真谛。第三,科技赋能有待加强,个体健康状况存在差异,健康管理方案更需因人而异,需要依托丰富的医疗健康数据、高新科技赋能等,助力客群细分、健康管理真正按需匹配。第四,市场协同作用不强,要做实做细健康管理是一项非常复杂且工程量巨大的任务,单靠商保公司是势单力薄的,但目前保险行业在与相关平台的合作广度与力度远远不够。

         4.4参与政府医保项目经办

           4.4.1发展现状

           2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出,“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,为商保公司参与基本医保项目经办拉开序幕。商保公司参与基本医保经办,有效缓解了政府经办队伍不足、精力有限等问题;凭借专业风控能力,控制运行成本,减少医保基金的浪费及不合理增长,提高医保资金的使用效率,提升参保群众的获得感与公平感;进一步加快了数据信息化、标准化、统一化进程;有助于建立完善的经办制度、流程、标准。在基本医保经办方面,涉及健康养老领域的主要有长期护理保险项目、延缓失能失智项目以及门诊慢特病项目。以长期护理保险为例,据不完全统计,2021年有29个试点城市,除天津、呼和浩特、福州和山西晋城没有招标,参与其他25个城市的商保公司共16家,其中全国性险企10家,地方区域性险企6家。人保集团2020年承办长期护理保险项目96个,保障人群达到4200万人;截至2021年2月底,泰康在18个国家级试点城市和19个非国家级试点城市参与长期护理保险经办服务工作,服务参保人群超过2700万。太保寿险累计承办长护保险项目59个,服务国家级试点城市17个,地方试点城市21个,覆盖参保人群逾3500万人群。

           4.4.2存在的问题

           首先,医保数据未做好充分挖掘及深度开发,例如,进行大数据分析,细分人群,开发专属产品与健康管理服务。当然这与商保公司、医保、医药等部门之间尚未形成统一的信息交互平台关系很大。其次,社商合作未达更深层次,商保公司发展潜力未被充分激发出来、风险管控能力有待进一步提升。

                                                5本文的思考

           本文认为面对复杂的老龄化国情,政府要明确自身职责与定位,为商保公司营造良好的政策环境;商保公司要从内外两个维度做出调整:整合内部资源,丰富产品及服务供给、提升专业风控及精算能力、加强专业人才队伍建设等;聚合外部优势资源,包括但不限于医药平台、养老服务平台、信息科技平台、高校等人才培养平台等,内外并举,促进战略转型,将自身打造成为一个融通大健康产

          5.1政府的定位与思考

           5.1.1厘清职责边界,强化监督检查

           只有明确政府保障责任边界,商保公司才能清晰自己的出发点、发展方向及发展空间,准确定位在国家多层次保障体系中的角色。政府基本医保重在保基本、广覆盖,保证服务的公平性及可及性。商保公司应作为基本医保的有效补充,做好与基本医保的衔接,不断丰富保险险种、做优做实健康管理服务,满足民众更高层次、更多样化、更个性化的保险需求,推动多层次医疗保障体系的建设与完善。商保公司参与多层次保障体系建设实质上属于市场范畴,市场这只“看不见的手”能够提升效率,满足市场需求,但也存在“市场失灵”的时候,因此,政府要加强监督检查,利用行政力量保证市场秩序的稳定性、服务供给的有效性。

           5.1.2加快推进社商信息平台建设与资源共享

           2021年4月《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》指出要加快推动数据安全共享和使用,要求“在保障数据安全的前提下,稳妥推动数据资源开发利用,发挥数据生产要素作用,保障数据依法依规有序共享。”虽然政策指向明确,但各地执行和落实情况仍然不到位,信息孤岛现象依然存在。下一步,要切实提高政策执行力,紧抓落实,确保政策落地落实显成效。通过“先试点,再推广”,小步快走,在确保数据安全的大前提下,加快推动商保公司与医保、卫健、医疗、医药之间数据的标准化对接、共享,逐步建立区域甚至国家层面统一的信息化平台,尽快破除社商之间信息壁垒,充分挖掘医保及健康大数据应用潜力。商保公司可借助统一的信息化平台,在保有一定盈利空间范围内开发设计费率科学合理、精准对接老龄、慢病群体实际需求的商业健康保险产品。

           5.2商保公司资源整合发展路径思考

           5.2.1商保公司自身资源整合

           5.2.1.1细分市场,丰富适老化产品供给

           2021年10月《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》要求“要在多领域丰富人身保险产品供给”,2021年11月《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》明确提出“鼓励商保公司在风险可控和商业可持续的前提下,开发老年人健康保险产品”。政策的出台,进一步明确了商保公司回归保险本源的市场定位及在加速老龄化这一基本国情下应承担的社会责任。商保公司必须正确把握政策导向,抓住历史发展机遇,整合自身资源,提升专业能力。一是细分市场,开发专属产品。提升市场调研、数据分析能力,细分收入阶层、年龄阶层、慢病人群、既往症人群、特定疾病人群,开发设计老年人专属重疾产品、特定疾病保险等,扩大商业保险产品/服务的覆盖面。二是界定保障责任,精准衔接基本医保政策。商保是社保的有效补充,重点在于补齐社保的保障缺口,例如基本医保范围外的药品及服务,满足大众多样化、多层次的保障需求。三是产品设计趋向“支付+服务”化。商保产品由简单的支付转向支付与实体服务相结合,便捷客户,增强粘性,同时也更好的体现保险保障的功能。

           5.2.2聚合外部资源,延伸健康养老产业链 

           5.2.2.1聚合医疗资源

           客户购买保险产品愈加趋于理性,尤其是在健康险产品方面,最终取决于公司、产品背后的医疗资源以及医疗体系,能否为其带来更便捷、更优质的服务。因此,优质医疗资源历来是头部险企争夺的焦点,用以吸引市场上高净值人群。近年来,头部险企开始探索自建高端医疗机构,构建完整的健康产业生态链,但医疗行业专业壁垒高,且自建模式投入成本高、人才招募困难,难以推广复制。本文认为,商保公司可充分发挥支付方优势,以战略合作形式,聚合医疗资源。一是与地方公立医院、高端连锁医疗、体检及健康管理机构合作,为客户提供从健康行为、疾病预防、用药管理,到专人陪诊、VIP就诊室、重疾绿通、专家会诊、海外医疗等全流程医疗健康服务。二是与社区医院及基层医疗机构合作,为客户提供健康档案管理、慢病管理、家庭医生服务等,提高客户健康服务的可及性、基础健康管理及疾病预防服务。三是加快推动数据对接、共享、二次开发,设计精准衔接基本医保保障责任的产品。

           5.2.2.2聚合医药资源

           有资料显示,2018至2020 年,通过药品集中采购,累计将183个谈判药品新增进入国家医保目录,医药产业发展面临巨大挑战,与商保公司合作,或许可实现互利共赢。于商保公司,可以扩大自己的客户群体、保费规模、发挥自身议价能力,降低药品定价;于医药产业,商保公司可作为老年人高端药品服务的支付方,缓解其在国家药品集采方面受到的影响,专注医疗技术、药品、医疗器械等创新;于老年群体,从双方合作中获得更多样化的选择、更深一层的保障;与社会,进一步提高商业健康险在药品支付方面的比例,完善医疗保障多层次体系化建设。但正如本文在政府职责部分所述,与医药产业的合作,要想取得好的效果,在很大程度上依赖于商保、医保、医疗机构、医药公司之间实现数据的规范化管理与信息共享。

           5.2.2.3聚合养护服务资源 

           养老护理机构是健康养老终端服务的提供者,聚合养护服务资源是商保公司在健康养老领域发展的最重要的一环。本文认为商保公司在健康养老产业布局方面应采取轻重资产结合模式,满足不同经济水平客户群的需求。一是重资产投资建设养老社区,或者与高端康养服务机构合作,满足高净值人群需求。商保公司要通过这种模式,探索出适合中国老龄人群健康养老需求实际的一整套的、能够对外有效输出的运营服务模式,包括管理流程、管理制度、服务标准、服务人才培训等,打造自己的品牌。二是与市场上普通的养老护理机构合作,满足绝大部分老龄人群需求。当前,市场上普通的养老护理机构普遍存在缺乏统一标准化的服务要求,服务质量参差不齐;服务人才短缺、专业水平不足、年龄结构偏大等;服务硬件设施不健全等突出问题,通过合作,双方可以从“保险产品自选服务包”、“运营服务模式”引进两方面实现合作共赢。“保险产品自选服务包”即客户根据需求及经济水平自由选择服务项目,由养老护理服务机构提供对应的服务;引进“运营服务模式”即商保公司对养老护理服务机构输入标准化的运营流程,注入品牌影响力,商保公司实现“支付+服务”的闭环,养老护理机构可提高服务质量,提升入住率。

           5.2.2.4聚合健康科技平台资源 

           “可穿戴设备”、“智能手环”、“行为大数据”等科技感十足、与健康行为息息相关的词汇已经屡见不鲜,科技已经深入到健康生活的方方面面。商保公司联合科技平台,一方面,通过科技赋能健康管理,充分挖掘健康行为大数据,强化风险管控能力,实现健康管理由重治疗期服务转向疾病预防及危险预警,也可增强客户黏性,助力商保公司实现“保险+科技+健康管理”。另一方面,智能化康复辅助器具的有效使用可改善甚至提升老龄人群尤其是失能失智人群的生活质量。2016年《国务院关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》提到“鼓励商业银行、保险公司、证券公司等金融机构在风险可控、商业可持续的前提下开发适合康复辅助器具企业的金融产品”,商保公司可探索在经办长期护理保险过程中,将科技、康复辅助器具融入进去。

           5.2.2.5搭建人力资源供给平台

           商保公司与养护服务机构等都存在着严重的专业人才短缺问题,搭建人力资源供应平台对推动健康养老服务发展至关重要。一方面,商保公司可探索与地方高校展开合作。与保险、金融、健康管理、信息技术等相关专业紧密联系,定向培养保险及养老服务专业人才,建立产教研深度融合的人才培养模式。商保公司为高校学生提供保险专业授课的师资力量支持,提供教育教学实习基地以及养老服务技术标准培训等;同时,还需建立完善的岗位培训制度、明确的人才晋升通道、具有市场竞争力的薪酬水平,做好引人、留人、育人。另一方面,可探索逐步引进老年医学相关学科退休的护士、医生,打造一支专业队伍,充分发挥他们的专业技能及多年临床经验,为养老护理服务机构的人员提供职业技能培训和实操指导。


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