医疗责任险经营局面尴尬的原因浅析
时间：2020-01-07 09:14 来源：【青岛市保险学会】 医疗责任险（以下简称“医责险”）是各家保险公司开发较早的险种，在责任险种中“威高权重”，经营初期，各家公司争夺比较激烈，可以称得上是香饽饽。而今的医责险成了体量大，不经营惜之，经营之必亏之，成了食之无味弃之可惜的鸡肋。保险机构开展这个险种，有人称之为保险机构是医疗机构处理医疗纠纷赔款的“出纳”。为什么会出现这种境况：
一、医责险费率不能反映医责险的经营现状。
目前医责险费率主要是根据医疗机构的等级、医疗机构的类别、医疗机构的临床从业人员、医疗机构的床位数来厘定的，保费的收取是根据上述几项因素的乘积得出。但是，在实际操作过程中，大都是按照赔偿限额、从业人员和床位数来确定，由于众所周知的原因，在实际收取保费时还要打折，使原本已经很粗放的费率，很不确定的经营风险加上了“懵”的色彩。
（一）费率调整系数不能反映不同等级的医疗机构的实际风险。尽管在费率的厘定上考虑了医疗机构的等级因素，但是调整系数非常小。
医疗机构类别系数表
而在实际运行的情况是：我市自2008年3月1日开展全市公立医疗机构的医疗责任保险统保，2014年又实施了全市社区、村级医疗卫生服务机构医责险的统保。到今年10月底，共受理各级医疗机构重大医疗纠纷案件7084件（超过各等级医疗机构绝对免赔额以上的案件），从案件分布的结构可以看出，数量仅占4.95%的三级综合医疗机构，案件数量却占了43.29%，而机构数量占78.38%二级及以下医疗机构，案件数量却只占22.29%，三级医疗机构的风险系数要大大的超过其它等级的医疗机构。费率风险调整系数远远不能反映实际风险存在。
全市各等级医疗机构医疗纠纷发生率情况（公立医疗机构）
（二）费率调整系数不能反映科室的实际风险。现行的科室风险调整系数表如下：
医务人员岗位系数表
注：上述科室在保险期间内如承担教学任务，岗位系数一律上浮20%。
从几年来经营的实践来看，影响最大的是在于医疗机构的科室风险。从表象上来看，尽管在设计保费测算中考虑了从业人员的岗位系数（实际上是不会考虑这方面的因素），但是高风险科室与低风险科室费率调整因子系数差距太小，低风险岗位调整系数为0.8，高风险岗位调整系数为1.15，这与实际结果相差甚远。
据统计，从我市自2008年3月开始实行全市公立医疗机构医疗责任保险统保，也就是“宁波解法”实施以来，共处理各类医疗纠纷案件5729件，剔除近百个非保险责任案件，共5630件，数量居前三甲的科室分别为外科、内科、妇产科。上述三个科室纠纷发生的数量占总数的77.54%。
从全市主要的几家三家医疗机构纠纷发生的发布来看，骨科、妇产科、普通外科分列三甲。
二、医责险经营不能遵从保险的“大数法则”。
（一）从承保的角度来看
保险公司通过统计学上的大数法则，利用在个别情形下存在的不确定性将在大数中消失的这种规则性，来分析承保标的发生损失的相对稳定性。按照大数法则，保险公司承保的每类标的数目必须足够大，否则，缺少一定的数量基础，就不能产生所需要的数量规则。
而中国是公立医疗机构为主导的国家，保险意识比较差，这就造成了医疗责任险投保不够踊跃，险种发展有违大数法则。主要原因如下：
1.全社会的保险意识不强
目前由于宣传不够，全社会的保险意识较差，目前实施的医疗责任险并不是严格意义上的强制责任保险，政府只是倡导，并没进行干预。这就使大众对保险的概念仍停留在原先的认知水平，缺乏主动参与并投保的意愿。
2.医疗机构的管理部门理解有误差
公立医院是公益性和福利性的，承担了巨大的社会责任。但保险公司的商业化运作必然决定了其的追逐盈利的特性，所以管理部门会认为不应使国家投入的卫生事业的费用变成商业公司的利润。
3.医疗机构投保热情不高
医疗机构一方面认为医疗责任险保费偏高而赔付额过低，购买保险的意义不大。因为我国现有的《医疗事故处理条例》和《民法通则》，以及最高法院《人身损害赔偿》的司法解释，在医疗损害赔偿标准的计算上不一致，后两者要高于前者，致使保险公司的赔偿往往达不到患者的要求，再加上保险条款都规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额，如果发生大额赔偿，超出部分还是要医疗机构自行承担；更何况保险公司理赔较严格，每次还要与保险公司协商博弈，不是医疗事故也得不到保险赔偿。
另一方面许多医院希望一旦发生医疗纠纷，患者或家属就找保险公司赔偿，不要再找医院纠缠。但实际上大部分患者或家属认为医疗机构是责任人，还是要找医疗机构讨说法。买了医疗责任险并不能让医疗机构从医疗纠纷中真正解脱出来。同时保险公司也缺乏专业的人员参与调查处理，医疗机构还是要花很大的精力来协调处理，体现不出保险的社会管理功能。
第三方面，一些中小规模的医疗机构认为他们的风险较小，不需要医疗责任险；而且这些机构都普遍收入较低，有时工资发放都难以保证，根本没有余钱来投保，除非政府对保费进行补贴。
（二）从精算的角度来看
保险的大数法则，决定了险种的经营是建立在精算的基础上的，相应的费率和计费因子都要通过大量的统计数据，通过科学的数据模型来进行合理的运算和推演，最后形成相应的产品。
而我国开展医疗责任险的时间并不长，没有相应的数据积累，目前的数据根本不能满足精算的需求。所以保险公司在开发医疗责任险产品时，或是借鉴国外的数据，或是干脆凭经验拍拍脑袋决定，根本谈不上科学性和合理性。更何况各地民风和法律环境不一，相对应的医疗风险也多有差异，费率调整因子的确定不能千篇一律。
另一方面，医疗责任保险的技术含量较高，要求相关人员不仅具备一定的法律、医疗、风险管理等知识，而且还需要有一定的医疗和风险管理实践经验。而目前我国精算界却缺少这种专业人才，更没有现成可供使用的特殊的数据模型，科学的精算结果自然无法保证。
（三）从实际操作角度来看
一方面由于社会压力和监管部门的干预，医疗责任险的保费计取往往是协调的结果，是根据现有费率表的计算结果各种打折后的水平，难以保证保险公司的运营成本和合理利润；另一方面医院和患者的期望值往往很高，根据条款计算出来的赔偿金额经常满足不了，最后的协商结果一般总是大大超出预计金额。这些都是不符合大数法则的，掺杂了太多的人为因素，进一步阻碍了医疗责任保险的良性和可持续性发展。
另一方面，由大数法则的原理可知，偶然事故必以一定的或然率发生。保险也是运用此项特性，将偶然予以必然化。而再保险是保险的保险，也是应用此特性，排除偶然的支配，使偶然事故在可预测的范围内发生，使保险的经营因此获得合理化和稳健化。而实际操作中，医疗责任险往往亏损严重，很少有再保险公司会接受此类业务，即使接受也是限制严格且费用高启。这些都违背了大数法则，违背了保险的经营规则，也影响了医疗责任保险的发展。
三、保险从业机构不具备判定医疗侵权责任的能力。
医疗责任保险是指被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。这里必须强调“应由被保险人承担的民事赔偿责任”，由保险人负责赔偿，那么，被保险在诊疗过程是否存在过失或者过错，过失或者过错与损害后果之间是否存在因果关系，关系的参与度有多大，保险人在目前情况下没有能力就以上问题作出判定，就是有能力判定，是否具有法律效力也有待于商榷。
医疗纠纷的成因是多方面的，一是义务人员医德素养方面的问题。如在诊疗过程中对病人缺乏同情心，在病人诉说病情时漫不经心，似听非听，甚至与旁人闲聊，开玩笑，工作不认真，作风拖拉，有的在利益的驱动下，过度医疗等；二是医务人员在诊疗过程中的过失行为，主要表现为不遵守诊疗常规，缺乏严谨的工作态度责任性不强，敬业精神不够，工作失职，疏忽大意，有的甚至玩忽职守。三是医疗设备及医疗技术的局限性导致的，对疾病的复杂性估计不足的问题，有的是心存“侥幸”练手造成的；四是没有尽到告知义务或告知不到位，或者医患双方沟通不够，导致矛盾激化；五是患方对诊疗的期望值过高，由于患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症不理解，或者是缺乏心理准备，六是医疗意外，即医疗行为符合规范，不存在过错，发生了医患双方未能预料的严重后果，患方难以接受；七是由社会因素决定的，个别患者的毫无道理的要求而引起的。
医疗责任险是医疗机构及其医务人员购买的一种保险。由医院购买，保险公司承保。其目的在于发生医疗纠纷后，由保险人而不再是医院出面与患者协调解决，从而用市场化的手段把医院从日益尖锐的医患矛盾中解脱出来，全身心地扮演好治病救人的角色。宁波市医疗纠纷理赔处理中心每年处理的案件中，80%左右的案件是通过中心的评估，在与医患上方的多次协商后协商结案的。在林林总总的原因引起的医疗纠纷中，保险人有没有能力承担起这份责任，扮演好这个角色，是摆在保险人面前的一个难题。
要承担此责任，至少要具备以下条件，一是要具备一定数量了临床医学专业的查勘人员，而且最好有临床经验的专业人员，对医疗过失或者过错均有判断能力，以便在于医患上方接触时有理、有据的说服对方，二是要有查阅医疗机构对患者诊治资料的权利，否则难以掌握医疗机构有否过失或过错事实。正因为保险人不具备上述的能力和权利，所以，保险人在医疗责任保险中承担了“出纳”的角色。从目前医疗纠纷处置的三个途径来看，保险人充当的无不是卖单的角色。
四、相关政策、法规不健全影响了医责险的经营。
宁波市自2008年3月成立医疗责任保险共保体，对全市公立医疗机构，部分民营医疗机构和部分地区的村级卫生服务机构的医责险实行了保险，运行9年多来，共处理免赔额以上的案件6500余件。在理赔处理的实践中，我们觉得有些问题需要政策或法规需要明确或完善。
（一）医疗费用认定难。
《侵权责任法》中关于医疗费是这样界定的，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费”。凡是发生医疗侵权的，几乎都是病人，这里就存在原发病医疗费用和侵权后发生的医疗费用，两者之间怎么区分？从理论上来讲，一种是以医疗侵权发生的时间判断，医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用；另一种以处方药品和治疗项目判断，凡用于治疗患者本身原有疾病或损伤的药费、检查费、治疗费等为原发病医疗费用。但上述两种方法也不完全尽然，如以时间判断为例，医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用，这是毫无疑问的。但反之却不必然，因为医疗侵权发生后，往往两种医疗费用会同时交混发生，即在治疗因医疗侵权给患者造成的损害的同时，也在治疗患者的原发疾病，所以，单纯以时间来划分，将医疗侵权发生后的所有医疗费用视为非原发病医疗费用，显然有失公平。那么以以处方药品和治疗项目判断，更加区分不清。现今在处理医疗纠纷赔款时，将原发病的医疗费用一并计入理赔费用中，增加了保险人的赔付压力。
（二）死、残人员赔偿金，对于特殊人群，发生医疗侵权，在人身伤残赔偿金标准执行上不尽合理。
如一个病入膏肓的患者，预期生命只有3月半载的，在赔偿的处理上，却要执行20年的赔偿标准；又如，对于一个刚刚出生的新生儿，哪怕出生时的Apgar（是孩子出生后立即检查他身体状况的标准评估方法。在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息）评分只有1分，那么在赔偿时也要执行20年的赔偿标准，同样增加了保险人的赔付压力。
（三）对于一个被侵害人被两个或两个以上的侵害人侵害时，在赔偿处理时差异较大。
例如一个车祸的患者，诊疗过程规范，治愈后要构成8级伤残，可是在诊治中又发生过错，构成了6级伤残，对于这类被侵害人，有的机构在处理人身伤残补偿金时，对两个侵害人即交通肇事者和医疗机构，全部按照6级伤残的标准进行赔偿，显然不公平。
五、相应建议
（一）保险机构亟需推出相关的保险产品和服务，为医疗机构、医务人员提供多重保障。
为使保险的大数法则和规模效应发挥作用，商业保险公司开展医疗责任保险是要实现保本微利的，如此才能实现医责险经营的可持续性。而要盈利则要综合治理，如较大的承保面、合理的价格、科学的管理、有效的投资等。
同时就保险分担机制而言，除了医责险外，还应包括医疗意外保险、医务人员执业保险、安全生产保险、重大疾病保险这五个保险产品共同构成了医疗纠纷风险分担体系和机制。
这都要求保险机构推出相关的保险产品和创新服务，以完整地囊括医疗过程中的基本风险，形成完整的医疗保险体系，切实解决医患矛盾。
（二）完善有关的政策和法律，确保医责险良性发展。
1.建立强制保险制度
国卫医发〔2014〕42号文明确肯定了保险在处理医疗纠纷调处方面的重要作用。同时，42号文也确立了医疗责任保险发展目标：到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；各地要积极开展试点，探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办基层医疗机构积极参保，降低医疗机构和医务人员执业风险；积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。同时，大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。
从目前全国各地各级医院的参保情况来看，还达不到这个目标。不同规模的医疗机构的风险状况和风险偏好差异明显，三甲和中心医院发生医疗事故的频次高，对医疗风险的厌恶程度也高，更愿意以更高的保费换取更全面的保障，中小型医院的保险需求则相对较低。
因此必须考虑从制度上来保证有足够多的医疗机构参加医疗责任保险，甚至可以考虑通过立法等形式建立强制性的医疗责任保险。此外，应逐步建立从医院到患者、从责任到意外的包括医师执业责任保险和医疗意外保险在内的全方位保险保障体系，多层次地分散和化解医疗风险，以保证医疗责任险良性可待续性发展。
同时我国应当建立以限额强制保险与自愿补偿保险相结合的医疗责任保险制度。而且我国的限额医疗责任强制保险可以采取政府补贴、统一费率、统一承保限额的方式进行制度设计。
2.建立统一标准
医疗纠纷处置的现状是，法院判决的案件赔款金额高于医疗调解的，医疗调解（和谐的成分比较多）的高于理赔协商的。
这就要求国家要加强立法，形成系统的医疗责任风险管理机制。在医疗损害赔偿标准方面，通过细化《侵权责任法》，避免通过选择法律适用造成保险理赔的标准和结果不一样。或者专门制定《医疗损害赔偿法》，对医疗损害赔偿作出统一的规定。
3.建立社会医疗责任保险基金
由于我国医疗机构带有一定的公益性和福利性色彩，以政府投入为主，医疗收费也受国家价格调控，不能完全进入市场按企业经营模式运作，而国家法律也不能因此而降低医疗机构应当支付的赔偿金额。为保证医患双方的权益，应当建立一种类似社会保险的医疗责任保险基金，政府、医疗机构、医务人员三方共同出资，并形成基金滚动。
4.税制改革
政府应积极推动税制、人事制度的改革，对保险公司进行税收政策的调整，少收税，同时保险公司保持微利，从而使得医责险的社会公益化加强，承担起社会管理的职能，将自身转变为准公共产品。
[参考文献]
[1] 陈方、郑雪倩、张咸丰、邓利强. 医疗责任保险在实践中存在的问题[J]. 中国医院，2007年9月第11卷第9期
[2] 供需错位医疗责任保险推进缓慢.经济参考报 2013年5月17日
[3] 王建秀：医疗纠纷调解机制受推崇，这些模式你真知道吗？东方网，2014年05月07日
一、医责险费率不能反映医责险的经营现状。
目前医责险费率主要是根据医疗机构的等级、医疗机构的类别、医疗机构的临床从业人员、医疗机构的床位数来厘定的，保费的收取是根据上述几项因素的乘积得出。但是，在实际操作过程中，大都是按照赔偿限额、从业人员和床位数来确定，由于众所周知的原因，在实际收取保费时还要打折，使原本已经很粗放的费率，很不确定的经营风险加上了“懵”的色彩。
（一）费率调整系数不能反映不同等级的医疗机构的实际风险。尽管在费率的厘定上考虑了医疗机构的等级因素，但是调整系数非常小。
医疗机构类别系数表
| 医疗机构类别 | 系数（非民营） | 系数（民营） |
| 三级甲等医疗机构 | 1.00 | 1.50 |
| 三级医疗机构（除甲等外） | 0.96 | 1.20 |
| 二级甲等医疗机构 | 0.89 | 1.0 |
| 二级医疗机构（除甲等外） | 0.85 | 0.95 |
| 一级甲等医疗机构 | 0.78 | 0.85 |
| 一级医疗机构（除甲等外） | 0.74 | 0.80 |
|
非一级医疗机构、 有住院床位的社区医疗服务机构 |
0.60 | 0.75 |
| 无床位医疗机构 | 0.38 | 0.60 |
全市各等级医疗机构医疗纠纷发生率情况（公立医疗机构）
| 级别 | 医院数（家） |
家数 占比 |
报案数（例） |
报案 占比 |
| 三级综合医院 | 11 | 4.95% | 3067 | 43.29% |
| 三级专科医院 | 9 | 4.05% | 709 | 10% |
| 二级医院 | 28 | 12.61% | 1729 | 24.41% |
| 其他医院 | 174 | 78.38% | 1579 | 22.29% |
| 合计 | 222 | 100% | 7084 | 100% |
医务人员岗位系数表
| 岗位类别 | 医务人员岗位 | 岗位系数 |
| 高风险科室 |
骨科、手术科室、麻醉、整形美容（非营利性、因伤病性）、产科、小儿内外科、急诊、ICU、CCU、SICU、重症监护室、 介入治疗 |
1.15 |
| 一般风险科室 | 内科、肿瘤、病理、放疗、化疗、精神科、放射、药剂 | 1 |
| 低风险科室 | 其 它 科 室 | 0.8 |
从几年来经营的实践来看，影响最大的是在于医疗机构的科室风险。从表象上来看，尽管在设计保费测算中考虑了从业人员的岗位系数（实际上是不会考虑这方面的因素），但是高风险科室与低风险科室费率调整因子系数差距太小，低风险岗位调整系数为0.8，高风险岗位调整系数为1.15，这与实际结果相差甚远。
据统计，从我市自2008年3月开始实行全市公立医疗机构医疗责任保险统保，也就是“宁波解法”实施以来，共处理各类医疗纠纷案件5729件，剔除近百个非保险责任案件，共5630件，数量居前三甲的科室分别为外科、内科、妇产科。上述三个科室纠纷发生的数量占总数的77.54%。
从全市主要的几家三家医疗机构纠纷发生的发布来看，骨科、妇产科、普通外科分列三甲。
二、医责险经营不能遵从保险的“大数法则”。
（一）从承保的角度来看
保险公司通过统计学上的大数法则，利用在个别情形下存在的不确定性将在大数中消失的这种规则性，来分析承保标的发生损失的相对稳定性。按照大数法则，保险公司承保的每类标的数目必须足够大，否则，缺少一定的数量基础，就不能产生所需要的数量规则。
而中国是公立医疗机构为主导的国家，保险意识比较差，这就造成了医疗责任险投保不够踊跃，险种发展有违大数法则。主要原因如下：
1.全社会的保险意识不强
目前由于宣传不够，全社会的保险意识较差，目前实施的医疗责任险并不是严格意义上的强制责任保险，政府只是倡导，并没进行干预。这就使大众对保险的概念仍停留在原先的认知水平，缺乏主动参与并投保的意愿。
2.医疗机构的管理部门理解有误差
公立医院是公益性和福利性的，承担了巨大的社会责任。但保险公司的商业化运作必然决定了其的追逐盈利的特性，所以管理部门会认为不应使国家投入的卫生事业的费用变成商业公司的利润。
3.医疗机构投保热情不高
医疗机构一方面认为医疗责任险保费偏高而赔付额过低，购买保险的意义不大。因为我国现有的《医疗事故处理条例》和《民法通则》，以及最高法院《人身损害赔偿》的司法解释，在医疗损害赔偿标准的计算上不一致，后两者要高于前者，致使保险公司的赔偿往往达不到患者的要求，再加上保险条款都规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额，如果发生大额赔偿，超出部分还是要医疗机构自行承担；更何况保险公司理赔较严格，每次还要与保险公司协商博弈，不是医疗事故也得不到保险赔偿。
另一方面许多医院希望一旦发生医疗纠纷，患者或家属就找保险公司赔偿，不要再找医院纠缠。但实际上大部分患者或家属认为医疗机构是责任人，还是要找医疗机构讨说法。买了医疗责任险并不能让医疗机构从医疗纠纷中真正解脱出来。同时保险公司也缺乏专业的人员参与调查处理，医疗机构还是要花很大的精力来协调处理，体现不出保险的社会管理功能。
第三方面，一些中小规模的医疗机构认为他们的风险较小，不需要医疗责任险；而且这些机构都普遍收入较低，有时工资发放都难以保证，根本没有余钱来投保，除非政府对保费进行补贴。
（二）从精算的角度来看
保险的大数法则，决定了险种的经营是建立在精算的基础上的，相应的费率和计费因子都要通过大量的统计数据，通过科学的数据模型来进行合理的运算和推演，最后形成相应的产品。
而我国开展医疗责任险的时间并不长，没有相应的数据积累，目前的数据根本不能满足精算的需求。所以保险公司在开发医疗责任险产品时，或是借鉴国外的数据，或是干脆凭经验拍拍脑袋决定，根本谈不上科学性和合理性。更何况各地民风和法律环境不一，相对应的医疗风险也多有差异，费率调整因子的确定不能千篇一律。
另一方面，医疗责任保险的技术含量较高，要求相关人员不仅具备一定的法律、医疗、风险管理等知识，而且还需要有一定的医疗和风险管理实践经验。而目前我国精算界却缺少这种专业人才，更没有现成可供使用的特殊的数据模型，科学的精算结果自然无法保证。
（三）从实际操作角度来看
一方面由于社会压力和监管部门的干预，医疗责任险的保费计取往往是协调的结果，是根据现有费率表的计算结果各种打折后的水平，难以保证保险公司的运营成本和合理利润；另一方面医院和患者的期望值往往很高，根据条款计算出来的赔偿金额经常满足不了，最后的协商结果一般总是大大超出预计金额。这些都是不符合大数法则的，掺杂了太多的人为因素，进一步阻碍了医疗责任保险的良性和可持续性发展。
另一方面，由大数法则的原理可知，偶然事故必以一定的或然率发生。保险也是运用此项特性，将偶然予以必然化。而再保险是保险的保险，也是应用此特性，排除偶然的支配，使偶然事故在可预测的范围内发生，使保险的经营因此获得合理化和稳健化。而实际操作中，医疗责任险往往亏损严重，很少有再保险公司会接受此类业务，即使接受也是限制严格且费用高启。这些都违背了大数法则，违背了保险的经营规则，也影响了医疗责任保险的发展。
三、保险从业机构不具备判定医疗侵权责任的能力。
医疗责任保险是指被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。这里必须强调“应由被保险人承担的民事赔偿责任”，由保险人负责赔偿，那么，被保险在诊疗过程是否存在过失或者过错，过失或者过错与损害后果之间是否存在因果关系，关系的参与度有多大，保险人在目前情况下没有能力就以上问题作出判定，就是有能力判定，是否具有法律效力也有待于商榷。
医疗纠纷的成因是多方面的，一是义务人员医德素养方面的问题。如在诊疗过程中对病人缺乏同情心，在病人诉说病情时漫不经心，似听非听，甚至与旁人闲聊，开玩笑，工作不认真，作风拖拉，有的在利益的驱动下，过度医疗等；二是医务人员在诊疗过程中的过失行为，主要表现为不遵守诊疗常规，缺乏严谨的工作态度责任性不强，敬业精神不够，工作失职，疏忽大意，有的甚至玩忽职守。三是医疗设备及医疗技术的局限性导致的，对疾病的复杂性估计不足的问题，有的是心存“侥幸”练手造成的；四是没有尽到告知义务或告知不到位，或者医患双方沟通不够，导致矛盾激化；五是患方对诊疗的期望值过高，由于患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症不理解，或者是缺乏心理准备，六是医疗意外，即医疗行为符合规范，不存在过错，发生了医患双方未能预料的严重后果，患方难以接受；七是由社会因素决定的，个别患者的毫无道理的要求而引起的。
医疗责任险是医疗机构及其医务人员购买的一种保险。由医院购买，保险公司承保。其目的在于发生医疗纠纷后，由保险人而不再是医院出面与患者协调解决，从而用市场化的手段把医院从日益尖锐的医患矛盾中解脱出来，全身心地扮演好治病救人的角色。宁波市医疗纠纷理赔处理中心每年处理的案件中，80%左右的案件是通过中心的评估，在与医患上方的多次协商后协商结案的。在林林总总的原因引起的医疗纠纷中，保险人有没有能力承担起这份责任，扮演好这个角色，是摆在保险人面前的一个难题。
要承担此责任，至少要具备以下条件，一是要具备一定数量了临床医学专业的查勘人员，而且最好有临床经验的专业人员，对医疗过失或者过错均有判断能力，以便在于医患上方接触时有理、有据的说服对方，二是要有查阅医疗机构对患者诊治资料的权利，否则难以掌握医疗机构有否过失或过错事实。正因为保险人不具备上述的能力和权利，所以，保险人在医疗责任保险中承担了“出纳”的角色。从目前医疗纠纷处置的三个途径来看，保险人充当的无不是卖单的角色。
四、相关政策、法规不健全影响了医责险的经营。
宁波市自2008年3月成立医疗责任保险共保体，对全市公立医疗机构，部分民营医疗机构和部分地区的村级卫生服务机构的医责险实行了保险，运行9年多来，共处理免赔额以上的案件6500余件。在理赔处理的实践中，我们觉得有些问题需要政策或法规需要明确或完善。
（一）医疗费用认定难。
《侵权责任法》中关于医疗费是这样界定的，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费”。凡是发生医疗侵权的，几乎都是病人，这里就存在原发病医疗费用和侵权后发生的医疗费用，两者之间怎么区分？从理论上来讲，一种是以医疗侵权发生的时间判断，医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用；另一种以处方药品和治疗项目判断，凡用于治疗患者本身原有疾病或损伤的药费、检查费、治疗费等为原发病医疗费用。但上述两种方法也不完全尽然，如以时间判断为例，医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用，这是毫无疑问的。但反之却不必然，因为医疗侵权发生后，往往两种医疗费用会同时交混发生，即在治疗因医疗侵权给患者造成的损害的同时，也在治疗患者的原发疾病，所以，单纯以时间来划分，将医疗侵权发生后的所有医疗费用视为非原发病医疗费用，显然有失公平。那么以以处方药品和治疗项目判断，更加区分不清。现今在处理医疗纠纷赔款时，将原发病的医疗费用一并计入理赔费用中，增加了保险人的赔付压力。
（二）死、残人员赔偿金，对于特殊人群，发生医疗侵权，在人身伤残赔偿金标准执行上不尽合理。
如一个病入膏肓的患者，预期生命只有3月半载的，在赔偿的处理上，却要执行20年的赔偿标准；又如，对于一个刚刚出生的新生儿，哪怕出生时的Apgar（是孩子出生后立即检查他身体状况的标准评估方法。在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息）评分只有1分，那么在赔偿时也要执行20年的赔偿标准，同样增加了保险人的赔付压力。
（三）对于一个被侵害人被两个或两个以上的侵害人侵害时，在赔偿处理时差异较大。
例如一个车祸的患者，诊疗过程规范，治愈后要构成8级伤残，可是在诊治中又发生过错，构成了6级伤残，对于这类被侵害人，有的机构在处理人身伤残补偿金时，对两个侵害人即交通肇事者和医疗机构，全部按照6级伤残的标准进行赔偿，显然不公平。
五、相应建议
（一）保险机构亟需推出相关的保险产品和服务，为医疗机构、医务人员提供多重保障。
为使保险的大数法则和规模效应发挥作用，商业保险公司开展医疗责任保险是要实现保本微利的，如此才能实现医责险经营的可持续性。而要盈利则要综合治理，如较大的承保面、合理的价格、科学的管理、有效的投资等。
同时就保险分担机制而言，除了医责险外，还应包括医疗意外保险、医务人员执业保险、安全生产保险、重大疾病保险这五个保险产品共同构成了医疗纠纷风险分担体系和机制。
这都要求保险机构推出相关的保险产品和创新服务，以完整地囊括医疗过程中的基本风险，形成完整的医疗保险体系，切实解决医患矛盾。
（二）完善有关的政策和法律，确保医责险良性发展。
1.建立强制保险制度
国卫医发〔2014〕42号文明确肯定了保险在处理医疗纠纷调处方面的重要作用。同时，42号文也确立了医疗责任保险发展目标：到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；各地要积极开展试点，探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办基层医疗机构积极参保，降低医疗机构和医务人员执业风险；积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。同时，大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。
从目前全国各地各级医院的参保情况来看，还达不到这个目标。不同规模的医疗机构的风险状况和风险偏好差异明显，三甲和中心医院发生医疗事故的频次高，对医疗风险的厌恶程度也高，更愿意以更高的保费换取更全面的保障，中小型医院的保险需求则相对较低。
因此必须考虑从制度上来保证有足够多的医疗机构参加医疗责任保险，甚至可以考虑通过立法等形式建立强制性的医疗责任保险。此外，应逐步建立从医院到患者、从责任到意外的包括医师执业责任保险和医疗意外保险在内的全方位保险保障体系，多层次地分散和化解医疗风险，以保证医疗责任险良性可待续性发展。
同时我国应当建立以限额强制保险与自愿补偿保险相结合的医疗责任保险制度。而且我国的限额医疗责任强制保险可以采取政府补贴、统一费率、统一承保限额的方式进行制度设计。
2.建立统一标准
医疗纠纷处置的现状是，法院判决的案件赔款金额高于医疗调解的，医疗调解（和谐的成分比较多）的高于理赔协商的。
这就要求国家要加强立法，形成系统的医疗责任风险管理机制。在医疗损害赔偿标准方面，通过细化《侵权责任法》，避免通过选择法律适用造成保险理赔的标准和结果不一样。或者专门制定《医疗损害赔偿法》，对医疗损害赔偿作出统一的规定。
3.建立社会医疗责任保险基金
由于我国医疗机构带有一定的公益性和福利性色彩，以政府投入为主，医疗收费也受国家价格调控，不能完全进入市场按企业经营模式运作，而国家法律也不能因此而降低医疗机构应当支付的赔偿金额。为保证医患双方的权益，应当建立一种类似社会保险的医疗责任保险基金，政府、医疗机构、医务人员三方共同出资，并形成基金滚动。
4.税制改革
政府应积极推动税制、人事制度的改革，对保险公司进行税收政策的调整，少收税，同时保险公司保持微利，从而使得医责险的社会公益化加强，承担起社会管理的职能，将自身转变为准公共产品。
[参考文献]
[1] 陈方、郑雪倩、张咸丰、邓利强. 医疗责任保险在实践中存在的问题[J]. 中国医院，2007年9月第11卷第9期
[2] 供需错位医疗责任保险推进缓慢.经济参考报 2013年5月17日
[3] 王建秀：医疗纠纷调解机制受推崇，这些模式你真知道吗？东方网，2014年05月07日