医疗责任保险经营模式的探讨
时间：2018-04-19 14:21 来源：【未知】[摘 要] 青岛市医疗责任保险从2002年起开始开办，然而由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，直至今日，医疗责任险业务仍未摆脱年年亏损的困局。本文意在通过对医疗责任险历史的回顾、现状的分析，探讨医疗责任保险的合理经营模式，使医疗责任保险业务在走上健康、良性、可持续发展道路。
[关键词] 医疗责任保险 经营模式 探讨
- 概述
随着物质生活的不断改善，人们对诊疗的质量和水平提出越来越高的要求，而随着全民法律意识的不断增长，对不良医疗后果产生争议进而提起诉讼要求索赔的案件越来越多，金额也愈来愈高，医疗纠纷诉讼成为社会热门而沉重的话题。在这种情形下，医疗责任保险应时而生。医疗责任保险属于财产保险中的职业责任保险范畴。医疗机构向保险公司交纳一定金额的保险费，可以将其医务人员在诊疗护理工作中因执业过失，对患者造成人身损害从而应依法承担的民事赔偿责任转嫁给保险公司。
二、历史情况回顾
青岛市医疗责任保险从2002年起开始开办，自开办之初在市卫生局的大力支持下当年实现全市统一承保，承保医院170余家，实现保费收入700余万元。然而由于原始基础数据缺乏和承保经验不足，直至目前，医疗责任险业务仍未摆脱年年亏损的困局，具体情况如下表：
表一
|
保险单年度 |
未决 数量 |
未决金额 |
已决 数量 |
已决金额 |
赔付率 |
|
2002 |
0 |
0 |
134 |
10278304.01 |
143.24% |
|
2003 |
3 |
452000 |
246 |
9172097.82 |
139.52% |
|
2004 |
10 |
886450 |
252 |
16128951.57 |
229.63% |
|
2005 |
28 |
3329250 |
240 |
13558743.92 |
172.60% |
|
2006 |
50 |
4572913 |
226 |
16138191.23 |
198.67% |
|
2007 |
67 |
6607346 |
164 |
11403909.55 |
137.77% |
|
2008 |
133 |
11144427 |
178 |
12229240.06 |
136.33% |
|
2009 |
137 |
11122669 |
68 |
5586700.6 |
83.81% |
|
2010 |
132 |
13047652 |
23 |
1102678.82 |
53.61% |
|
总计 |
560 |
51162707 |
1531 |
91398573.8 |
129.56% |
注：1）保险单年度是保险单中保险期限的起保日期所在年度，赔付率=（已决金额+未决金额）/保费。
2）由于2010年保险单保险期限还未结束、以及约定的3年追溯期，2008、2009和2010年业务的最终赔付情况还没有完全体现出来，从我公司历史承保经验来看，待2009和2010年保险期限完全结束后赔付率预计还会上升到100%以上。
3）该数据的统计日期截止到2011年2月13日
从上表可以看出，青岛医疗责任保险，自自开办之日起就陷入连年亏损的窘境，仅业务单纯赔付率达120%以上，营业费用加营业税金暂按总保费的15.5%，综合成本率在135%以上，青岛医疗责任险在业务经营中遇到的主要问题：
1、原始基础数据缺乏和承保经验不足，造成承保条件的相对不合理。
早期承保条件中均没有设定每人赔偿限额和绝对免赔额，缺乏对每人损失的最大风险控制和频发损失的风险共担，这样既不利于承保风险的控制也会大大削弱医疗机构自我风险管理意识。
2、法律环境的变化造成了赔付成本的突增。
随着市场经济的不断发展和医疗改革的深入，近几年医疗患者的维权意识在不断的增强，逐年上升的出险率就是充分的体现；同时随着法律环境的完善和对人身利益尊重意识的加强，尤其是2004年出台的《高法关于审理人身损害赔偿案的司法解释》，造成了人身伤亡赔偿标准的明显提高，直接造成保费总量水平严重不足。
3、近十年来，居民收入大幅提高。
与人身损害赔偿标准密切相关的城镇居民人均可支配收入和农村人均纯收入大幅提高，分别以平均每年17%和每年14%速度递增。（表2）案件赔付成本逐年提高。
表二
金额单位：元
4、患者存在的道德风险，导致其诉讼热情高涨。
医责险责任保险对于受害人的行为也会产生影响。患者会倾向于锁定那些投保了责任险的侵权人，其索赔的数额也会受到保险金额的影响。如果医院没有责任险保障，他们或许根本就不会提起任何诉讼。患者也可能提起无理之诉，希望保险人会为了避免抗辩费用而予以赔付。
5、立法者/司法者的道德风险，司法环境有维护弱势群体合法利益的倾向
鉴于医疗责任保险的存在，立法机关在法律的制定、修改上会倾向于扩张责任，而法院在具体案件的处理中往往会借保险人的钱袋表现自己的慷慨，更愿意在原本没有责任的地方发掘出责任，更愿意使轻微的责任变得严重起来。
三、医疗责任保险现状分析
1、承保情况
2011年青岛市医疗责任保险累计承保医疗机构149家，其中三级医疗机构16家、一级以上医疗机构133家，累计赔偿限额1.1亿元，保费收入3009万元。
表三
|
年度 |
保费收入（万元） |
承保机构（家） |
承保人数（人） |
|
2002年 |
756 |
176 |
2111 |
|
2003年 |
768 |
170 |
18692 |
|
2004年 |
825 |
173 |
13381 |
|
2005年 |
978 |
164 |
22907 |
|
2006年 |
1044 |
171 |
23111 |
|
2007年 |
1310 |
161 |
17771 |
|
2008年 |
1700 |
148 |
25568 |
|
2009年 |
1995 |
137 |
25956 |
集合历史承保数据(表三)，我们可以看出，在医疗机构的承保数量上，十年间变化不大。主要原因是统保要求市公立医院统一投保，市场规模已接近饱和，所以投保机构数量变化不大。但是十年间保费水平连年提高，已达到医院所能承受极限，单纯依靠提高保费水平维持业务发展已不可持续。
2、理赔情况
医责险案件的理赔既具有责任险案件的共性，又有其特殊性。具体的说，有以下几个特点：
1）案件处理速度缓慢，明显滞后于其他责任险
表四医责险赔付年度出险时间分析（笔数）
|
赔付年度 事故年度 |
2010 |
2009 |
2008 |
2007 |
2006 |
|
2002 |
1 |
1 |
2 |
4 |
7 |
|
2003 |
|
2 |
7 |
12 |
18 |
|
2004 |
4 |
11 |
20 |
27 |
54 |
|
2005 |
7 |
12 |
22 |
47 |
96 |
|
2006 |
23 |
41 |
49 |
87 |
45 |
|
2007 |
26 |
68 |
63 |
20 |
|
|
2008 |
59 |
113 |
20 |
|
|
|
2009 |
84 |
32 |
|
|
|
|
2010 |
42 |
|
|
|
|
从上表可以看出：由于医疗事故的特殊性，大部分医疗事故处理需两到四年时间。究其原因与以下几个因素密不可分：
Ⅰ医责险案件中人身损害的暴露具有时间上的滞后性。比如纱布遗留体内，依遗留体内的部位不同，在较长的潜伏期之后逐渐显现后遗症。
Ⅱ人身损害造成后，对于医院参与度及伤残鉴定需要一定时间。期间还可能涉及医患双方或一方对鉴定结果不服，重新鉴定的。
Ⅲ从医疗纠纷处理的流程上看，医院在接到患者投诉时，一般会选择协商解决，在多次协商无果，双方分歧较大的时才会通过司法途径解决纠纷。这期间变相延长了案件处理时间。
Ⅳ司法途径解决医疗纠纷时间较长。在庭前准备、达成协议、上诉二审等各个环节均易造成案件处理的停滞和延长。
Ⅴ医疗纠纷案件处理完成后，由于在赔付过程中需扣除医保报销部分，而每年医保报销政策均有变化，在医保报销计算环节仍需时日。这种情况在患者治疗时间较长的案件中尤为突出。
2）案件估计损失难度较大，受其他因素影响较大
首要的影响因素是医疗事故中医院责任参与度的判定，特别是在诉讼程序中，由司法鉴定中心出具的鉴定报告对参与度的判定。医学科学不是一门真正的精密科学，仍然处于经验科学的阶段，医疗工作的风险是一种客观存在，完全绝对避免是不现实的。在这种背景下，医务工作者与法医鉴定人员对同一病例中，医院责任度参与度的判断是有偏差的，这种偏差体现在医疗责任事故中可能就是主要责任和次要责任的差距。而往往医疗责任事故涉及金额往往偏大，10%的责任度偏差可能就是5万到10万的差距，这直接导致医责险案件的估损偏差率较大。
其他的因素还包括：案件由协商转诉讼的，患者认为赔偿金额过低二次上诉的，患者多次上访无理取闹，案件由新闻媒体曝光“由小变大”等等。这些因素，往往和政府及司法部门的“和谐维稳”密切相关，并由媒体推波助澜。
3）三甲以上医院占保费收入的70%以上，综合成本率基本都超100%。为理赔工作中关注的重点。
具体的原因首先是三甲医院年接诊人数明显高于二级以下医院，其次是三甲医院承担全市疑难重症病号的治疗任务，接收二级以下医院无法治疗的转诊病号，风险明显高于二级以下医院。
以青岛某公立医院赔付率明细为例详见表五
金额单位：元
|
保险期限 |
未决数量 |
未决金额 |
已决数量 |
已决金额 |
赔付率 |
|
2002 |
0 |
0 |
2 |
805318 |
180.28% |
|
2003 |
1 |
280000 |
4 |
293586.4 |
287.45% |
|
2003 |
1 |
140000 |
9 |
650759.9 |
396.28% |
|
2004 |
1 |
15000 |
10 |
377611.6 |
189.51% |
|
2004 |
1 |
15000 |
17 |
501453.7 |
249.29% |
|
2005 |
5 |
77500 |
16 |
997295.7 |
213.13% |
|
2006 |
19 |
262500 |
30 |
1026989 |
233.19% |
|
2007 |
17 |
588344 |
20 |
903066 |
158.16% |
|
2008 |
32 |
2183200 |
18 |
750609.7 |
211.62% |
|
2009 |
7 |
530000 |
1 |
792647.6 |
75.74% |
|
2010 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0.00% |
|
汇总 |
107 |
7007723 |
127 |
7099338 |
156.90% |
4)特定科室的风险明显高于一般科室，需在理赔过程中严格管控。
表六按科室分析（与上年度进行金额比较）
单位：万元
5）在医疗纠纷的调处方式上协商解决明显优于诉讼解决。
这除了和节省相应的诉讼、鉴定及律师费用有关外，最主要的是节约案件处理时间。由于上文提到的城镇居民纯收入和农村人均纯收入逐年递增，当年案件当年解决，由于赔偿标准的相对较低，可以节约赔偿费用。详见表七
表七 2011年赔付案件不同纠纷处理方式案均对比
金额单位：万元
|
|
笔数 |
笔数占比 |
金额 |
金额占比 |
案均 |
|
法院判决 |
55 |
27 |
1071 |
46 |
19.47 |
|
法院调解 |
36 |
18 |
451 |
19 |
12.53 |
|
自行调解协商 |
112 |
55 |
800 |
34 |
7.143 |
四、医疗责任保险经营模式的探讨
尽管医疗责任保险有利于为医院分担风险，同时使患者及时得到经济补偿，承担了良好的社会责任。但由于保险公司经营此业务的严重亏损使医疗责任保险发展面临极为尴尬的境地，如果不及时采取一些有效措施，保险公司很可能会因为难以为继而退出市场。
在这种形势下，我们可以从行政层面、保险公司层面、医疗机构层面三个方面入手，多管齐下、共同努力实现医疗责任保险的可持续发展，实现三方共赢的局面。
1、在行政层面上，推行医疗责任保险强制保险制度，同时给予政策性保险的税收优惠和财政补贴。
医疗责任保险与公众的生命健康密切相关，具有很强的社会公益性。医疗责任保险制度在法律制度健全、保险业发达的欧美国家已普遍实行，同时医疗机构也面临着很大的责任风险和财务风险。但从青岛情况看，购买医疗责任保险一直无法成为一种自觉自愿的行为。
在自愿投保不积极的情况下，通过立法形式建立强制医疗责任保险制度是实现医疗责任风险的商业运作机制有效运转的最有力的保证。在明确医疗机构和医生的强制投保义务的同时，可以有效分散医疗损害赔偿的风险。这在全国也早有先例，早在2008年，宁波市就以地方政府令（《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》政府令第153号）的形式，确立医疗责任保险的强制保险制度，要求“全市公立医院应该按照规定参加医疗责任保险”。
在保证医疗责任保险覆盖面的同时，参照政策性保险的相关政策，给予多方面的财政补贴和税收优惠，具体的说：
在财政有能力的地区，直接进行资金补贴，实行“医院出一点、政府补一点、保险公司少收一点”的措施，体现医疗责任保险的公益性，同时减轻医院和医务工作者的负担。
在财政有困难的地区，多方面多渠道在税收方面给予一定的政策支持。比如对医务人员个人支付的保费申请个人收入的税前列支，或者针对医疗责任保险减免一定的营业税。
2、在保险公司经营层面，优化承保条件，提升理赔管控指标，改进理赔服务质量。
在承保方面，根据风险不同（表五、表六），针对三甲以上公立医院及专科医院制定有针对性的承保方案，适当降低每次事故赔偿限额，提高免赔额和免赔率。同时在有条件的医院，尝试开展包括财产险、意外险、公众责任险等险种在内的综合保险方案。有效降低保险成本，分散经营风险。配合医疗体制改革，推动乡（村）医疗责任保险及社区医疗服务中心的医疗责任保险的实施，扩大承保覆盖面。
在理赔方面，严把理赔管控关。在涉及及时报案方面，要求医院对于医责险案件及时报案，防止大量已发生未报告案件游离在系统外，造成精算对未决估损的偏差。在制度建设方面，落实双人查勘制度，对金额较大的案件实行经理室督导，全体人员讨论制度。在未决管理方面，针对医责险理赔周期长、未决余额较大的状况，安排专人进行未决管理工作，定期进行未决案件的回头摸排清理工作。在律师管控方面，将全市所有相关律师集中管控、择优选择，杜绝了少数律师通过恶意提高赔付标准，赚取律师费的情况。
在服务方面，建立专门的、有针对性的医责险数据库和理赔分析系统。保险公司可以提取数据，形成分析报告提供医院和卫生局更好的提供医疗服务和加强医疗质量管控。同时，医院也可以及时了解案件的最新进展情况。建立医政科负责人联系会议制度，每年召开会议，邀请医政科负责人讨论医疗纠纷案件处理经验，搭建良好的沟通交流平台。
3、在医疗机构层面上，首先要提高自身服务水平，在遇到医疗纠纷时，及时与保险公司沟通，有计划、有策略的化解医患矛盾，做到“有理、有据、有节”。
医院在增强自身医疗技术能力，提高服务水平的同时，对于风险较大的科室，需重点关注，强化高风险科室医务人员医疗责任风险意识。同时引入卫生局监督考核机制，对医疗事故责任人实行评级、评优一票否决制，对部分事故重大、影响恶劣的责任人吊销其医师资格。对站在处理医疗纠纷第一线的医政科人员，要加强相关法律知识和保险知识的培训，强化全市各医院医政科人员的横向沟通，搭建交流平台。在处理纠纷时，应引导患者通过协商解决矛盾，减少诉讼案件的发生，同时加快案件调处时间，节约赔付成本。
医疗责任保险进入中国，仅仅只有十余年的时间，相较于车辆保险等成熟险种，医疗责任保险经营模式仍处于经验和数据积累的探索阶段。使医疗责任保险在走上健康、良性、可持续发展道路，需要有关方面通力合作，共同努力。保险公司通过在医疗行业保险领域的经营与管理，体现了良好的社会服务性和社会公益性，在促进医疗卫生系统的良性运转中发挥了重要的作用。
参考文献
1、《2010-2012中国保险年鉴》
2、连斌，郭雯群，杨志平等， 医疗风险管理方法的现状与思考
3、钱红， 国际上医疗损害风险管理的基本模式及借鉴
4、杨立新，医疗侵权的现状